凉血地黄汤加减对混合痔术后创面愈合时间的影响及其机制研究

查德华，张玉玲，汪 伟，王乐炜，沈 瑜

(安徽中医药大学第一附属医院肛肠一科，安徽 合肥 230031)

混合痔是内、外静脉丛迂曲扩张、相互交错吻合，使内、外痔部分形成一整体者，其发病率高达87.25%[1]。该病多引起便血、脱垂、疼痛等不适，影响患者生活质量，严重者危及生命。临床常采取手术方式治疗，然而肛门直肠的生理功能较为特殊，术后患者排便时容易刮蹭创面，故常引起创缘水肿、肛门坠胀、术后出血、大便难解、肛门窄缩等并发症，延缓创面愈合，使患者身心承受巨大的痛苦[2]。混合痔术后，因手术创伤原因，脉络断裂，气血不畅，加之气血虚弱，致创面愈合缓慢[3]。中西医结合治疗混合痔疗效更为显著，依据中医外科“消”“托”“补”的治则，在肛肠疾病术后进行中药汤剂加减口服治疗，可明显减轻患者术后症状、加速创面愈合。本研究采用凉血地黄汤加减联合常规治疗方法治疗混合痔术后患者，取得了一定的疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准 所有患者均符合中华医学会肛肠分会的《痔临床诊治指南(2006版)》[4]中混合痔的诊断标准。中医辨证均符合《中医病证诊断疗效标准》[5]中混合痔湿热下注证的诊断标准。具体表现：便血色鲜、肿物脱出、灼热疼痛；大便干燥或稀溏、小便短赤；舌红、苔黄腻，脉滑数。

1.2 纳入标准 患者符合混合痔中、西医诊断标准；无手术禁忌证；所有研究对象术前通过积极沟通，自愿签署知情同意书。

1.3 排除标准 ①既往接受过肛裂、瘘等其他肛门手术尚未愈合者；②具有明显手术禁忌证者；③妊娠及哺乳期妇女；④伤口未愈合而自行停止治疗者。

1.4 一般资料 选取2019年10月至2020年1月在安徽中医药大学第一附属医院肛肠一科收治的80例混合痔患者，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组40例。观察组女22例，男18例，年龄24～67岁；平均年龄(43.05±12.40)岁；平均病程(12.18±7.08)年。对照组女19例，男21例；年龄21～77岁，平均年龄(48.88±15.96)岁；平均病程(13.28±9.44)年。两组患者性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义(性别：χ2=0.450，P=0.502；年龄：t=1.824，P=0.072；病程：Z=-0.178，P=0.858)，具有可比性。

2 方法

2.1 治疗方法 两组患者入院后完善术前检查，均在腰硬联合麻醉或者局部麻醉下行混合痔外剥内扎术。对照组：术后予抗生素等药物静脉滴注；痔瘘洗剂熏洗，术后换药等常规治疗。观察组：在对照组基础上，予以凉血地黄汤加减口服治疗。药物组成：茯苓20 g，生地黄15 g，赤芍、黄柏、黄连、黄芩、当归、延胡索各10 g、天花粉、地榆、荆芥炭、槐角、郁李仁各9 g，甘草6 g。院内煎药室代煎，每日1剂，早晚分服，术后第1天开始服用，连服7 d。

2.2 观察指标及方法

2.2.1 疼痛评分[6]无疼痛，计0分；有轻度疼痛，尚可忍受，计1分；疼痛明显，应用一般止痛药可缓解疼痛，计2分；疼痛剧烈，需注射止痛药才能缓解，计3分。

2.2.2 水肿评分[7]无水肿，计0分；创缘及周围有轻度水肿，计1～3分；创缘及周围有明显水肿，计3～6分；创缘及周围有重度水肿，计7～10分。

2.2.3 术后并发症的发生例数 观察并比较两组患者术后尿潴留、术后出血、便秘等并发症的发生例数。

2.2.4 创面愈合时间 患者出院后，随访创面愈合天数。

2.2.5 血清转化生长因子-β(transforming growth factor-β，TGF-β)、表皮生长因子(epidermal growth factor，EGF)及Ⅰ型胶原蛋白(collagenⅠ，COL-Ⅰ)水平检测 分别在术后1 d、术后3 d、术后7 d早晨6点左右采集患者空腹外周静脉血3 mL，1 h内送检，3 000 r/min离心15 min，取上层血清。TGF-β、EGF采用蛋白免疫印迹法进行检测，血清经单去污剂裂解液(含2 μL PMSF)处理后提取总蛋白，每组取样本80 μg进行SDS-PAGE凝胶电泳，半干转移至PVDF膜，牛奶封闭2 h，而后加入一抗(Abcam 公司)，4 ℃摇晃孵育过夜，孵育后洗去一抗，而后加入二抗(武汉博士德公司)后，常温摇晃孵育2 h，再次洗涤并与发光试剂反应；曝光洗片并扫描胶片，用 Image -Pro Plus软件分析胶片灰度值，内参采用甘油醛-3-磷酸脱氢酶(glyceraldehyde-3-phosphate dehydrogenase,GAPDH)(SantaCruz 公司)作为标准对照。COL-Ⅰ采用酶联免疫吸附测定法进行检测，按照试剂盒说明书操作，于450 nm波长下，用酶标仪检测各样品吸光度(optical density，OD)值，后根据标准品浓度及OD值算出标准曲线，根据标准曲线方程计算各组COL-Ⅰ的浓度。

3 结果

3.1 两组患者疼痛评分、水肿评分比较 术后1 d，两组患者疼痛评分、水肿评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；术后7 d，两组患者的疼痛评分、水肿评分均较术后1 d降低，其中两组患者术后1 d与术后7 d疼痛评分差值比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者疼痛评分和水肿评分比较

3.2 两组术后并发症发生例数比较 术后7 d，观察组共发生4例并发症，其中尿潴留发生2例，出血发生0例，便秘发生2例；对照组共发生18例并发症，其中尿潴留发生7例，出血发生2例，便秘发生9例。两组术后并发症发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

3.3 两组创面愈合时间比较 观察组患者创面愈合时间为21～27 d，平均创面愈合时间(23.53±1.41)d；对照组患者创面愈合时间为26～31d，平均创面愈合时间(28.40±1.50)d，两组患者创面愈合时间比较，差异有统计学意义(P<0.05)，这表明观察组较对照组创面愈合时间明显缩短。

3.4 两组患者血清TGF-β、EGF和COL-Ⅰ水平比较 术后1 d，两组患者TGF-β、EGF及COL-Ⅰ水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。术后3 d，两组患者TGF-β、EGF及COL-Ⅰ水平均较术后1 d显著升高(P<0.05)；术后7 d，两组患者TGF-β、EGF及COL-Ⅰ水平较术后3 d显著升高(P<0.05)；术后3、7 d，两组患者TGF-β、EGF及COL-Ⅰ水平比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者血清TGF-β、EGF和COL-Ⅰ水平比较

4 讨论

中医认为，混合痔术后由于创面湿热未尽，热毒蕴积，气血瘀阻，或是经络损伤，导致气机不畅、气滞血瘀，久之不畅则痛，发为坠胀、肿痛等症；同时，筋脉弛张，血瘀阻络，气血不足或气血运行不畅，亦可致皮肉失于濡养，湿热毒邪滞积，热胜肉腐，新肉生成缓慢，延迟创面的愈合[8]。故治疗混合痔术后患者，当以清热祛湿、活血化瘀、解毒止痛为主。

凉血地黄汤具有清热凉血燥湿、止血润肠通便、消肿祛腐止痛之效。方中生地黄凉血兼止血，赤芍清热、凉血兼止血、养阴生津润肠，故二者共为君药；黄柏、黄连、黄芩性寒味苦，清解热毒兼燥湿，当归补血活血、逐瘀生新，众药助君药凉血止血之效，故为臣药；再佐以地榆炭、槐角、荆芥凉血泄热、收敛止血，天花粉清心肺胃肠之热，郁李仁润燥滑肠，预防术后便秘，延胡索行气活血止痛，茯苓利水消肿；甘草调和诸药。本研究结果显示，观察组患者术后疼痛、创面愈合时间及并发症发生例数均优于对照组。这说明混合痔术后患者服用凉血地黄汤，可以改善临床症状，提高疗效，促进术后尽快康复。

创面的修复过程复杂，是细胞激活与增殖、纤维蛋白合成与重组的过程，包括局部炎症反应、细胞增殖分化和组织修复重建、瘢痕形成等不同阶段，有诸多的细胞因子参与[9]。创面炎症反应阶段，创面分泌各种酶类和生长因子，调节新生血管的生成和肉芽组织的生长、成纤维细胞的增殖、表型转化，促进肉芽组织生长等，多种生长因子对创面修复、细胞的增殖分化和生理代谢起到非常重要的调控作用[10]。

TGF-β在组织创面修复中具有重要作用，是组织创面修复的重要媒介[11]。TGF-β是一种多功能生长因子，其可以通过调节细胞增殖、迁移、分化和免疫功能，对伤口愈合产生刺激性作用[12]。Ligi等[13]观察糖胺聚糖对不同创面愈合状态下TGF-β变化的影响，实验结果显示，创面在愈合过程中，TGF-β由于其趋化性和蛋白水解活性的诱导而被上调，从而说明TGF-β对创面愈合起到积极作用。EGF是促进伤口愈合的重要的生长因子之一，属于生长因子多肽，可以有效调节上皮细胞的增殖和分化。其与细胞膜相关的受体结合，并通过磷酸化激活伤口修复过程，有利于肉芽组织细胞蛋白质的合成，促进成纤维细胞的增殖分化，使得创面胶原的含量显著升高，可以促进创面的愈合[14]。COL-Ⅰ[15]是皮肤的主要成分，也是人体内含量丰富的蛋白质之一。胶原蛋白可促进细胞迁移、黏附、趋化，被认为有助于组织修复。本研究结果显示，治疗后两组患者血清TGF-β、EGF、COL-Ⅰ水平均明显提高，且观察组明显高于对照组，说明凉血地黄汤能够上调TGF-β、EGF、COL-Ⅰ水平，促进新生血管形成。

综上所述，混合痔术后患者服用凉血地黄汤可以改善患者的临床症状，促进创面愈合，提高临床疗效，其机制可能与促进新生血管形成有关。