早期仅症状体征阳性的新型冠状病毒肺炎一例

袁连方，柳丽丽，冯毅

新型冠状病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）具有较强的传染性，尤其患者在感染早期可以没有任何临床症状或仅有发热、咳嗽、腹泻等不典型轻症，但仍具有较强的传染性［1］。现将笔者在援鄂期间收治的1 例感染早期仅表现为发热等不典型症状、影像学及实验室检查无明显异常的患者的诊治过程做一归纳总结，以期为临床提供参考。

1 病例报告

患者 男，35岁。主因反复发热9 d，加重伴喘息1 d，于2020 年2 月1 日收入武汉钢铁第二职工医院感染隔离病房。患者自2020 年1 月23 日起无明显诱因出现发热，体温最高37.5 ℃，无咳嗽、咳痰、胸闷、乏力等症状，自行居家隔离，口服蓝芩口服液、连花清瘟胶囊、奥司他韦胶囊治疗（具体用药剂量不详）。1 月27 日体温无明显好转，至发热门诊就诊。查血常规和胸部CT，并进行咽拭子新型冠状病毒（SARSCoV-2）核酸检测，血常规、胸部CT（图1A）均未见明显异常，咽拭子结果示SARS-CoV-2核酸阴性，甲、乙流感病毒阴性，遂按普通感冒进行居家隔离，加用复方氨酚烷胺片对症治疗。2月1日患者体温仍然间断波动，伴少量咳痰，并有轻度腹泻，于发热门诊再次就诊，完善相关检查，综合考虑符合新冠肺炎第4版临床诊断标准（当时最新版本）疑似病例，遂收入院。该患者为湖北武汉市人，长居武汉，周围多位亲属及同事此前被诊断为COVID-19，正接受治疗。患者既往体健，无心肺功能异常及呼吸道疾病史，无高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病病史，无肝炎、结核等传染病病史，否认食物、药物过敏史。否认吸烟、酗酒史。入院查体：体温38.6 ℃，脉搏92 次/min，呼 吸20 次/min，血 压125/75 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。咽部略红，双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音稍粗，无明显干湿啰音，心律齐，心率108次/min，其他系统查体均无明显阳性体征。血常规：白细胞（WBC）4.72×109/L，中性粒细胞（NEU）绝对值2.86×109/L，NEU 比值0.606，淋巴细胞（LYM）绝对值1.43×109/L，LYM 比值0.302，血小板（PLT）85×109/L；胸部CT示双肺多发感染性病变（图1B）。入院诊断“可疑新型冠状病毒肺炎”。进一步血生化、血凝五项、D-二聚体、降钙素原检测，均未见明显异常，并再次复查咽拭子仍呈SARS-CoV-2核酸阴性。患者入院后仍有持续发热，入院当天体温最高39.1 ℃，无明显寒战，伴胸闷、憋气，有少量咳痰，给予盐酸阿比多尔片（江苏吴中医药集团有限公司）1 次0.2 g，1日3次，连花清瘟胶囊（石家庄以岭药业股份有限公司）1次4粒，1日3次抗病毒，盐酸氨溴索片（勃林格殷格翰药业有限公司）1 次30 mg，1 日3 次化痰及鼻导管吸氧支持等治疗。2月6日，患者仍发热，体温最高38.7 ℃，胸闷，憋气症状已基本消失，复查血常规：WBC 8.33×109/L，NEU 6.69×109/L，NEU比值0.803，LYM 1.00×109/L，LYM比值0.119，PLT 127×109/L；给予莫西沙星片（拜耳药业保健有限公司）1 次0.4 g，每日1次抗感染，继续给予盐酸阿比多尔片及连花清瘟胶囊治疗，方案同前。2月9日，患者体温已降至正常，无胸闷、憋气，无咳嗽、咳痰，再次复查咽拭子回报阳性，继续给予抗病毒等治疗。至2 月14 日患者连续5 d 无发热，未出现明显咳嗽、咳痰、胸闷、腹泻等不适症状，停用口服药物治疗。2月15日患者复查咽拭子回报阴性，胸部CT示左肺上叶少量斑片影，较前明显好转（图1C）。2月17日再次复查咽拭子仍回报阴性，复查CT正常（图1D），发热等临床症状完全消失，无明显不适表现，符合出院标准，于2020年2月18日出院，进入居家隔离观察阶段。

2 讨论

截至执笔时我国COVID-19诊疗方案也已经更新至第六版，对于COVID-19 的诊断除流行病学史和病原学依据，还需要临床表现必须符合以下3 项中至少2 项：发热或呼吸道症状、肺炎影像学特征、白细胞总数正常或减少及淋巴细胞计数减少。

Fig.1 Chest CT manifestations at different clinical stages图1 不同临床阶段的胸部CT表现

笔者临床工作中所见病例多符合此诊断标准，但本例在疾病早期首次就诊时血常规、胸部CT、核酸检测结果均正常，仅表现出不典型的呼吸道症状，随着疾病的进展，胸部CT 及血常规、核酸检测结果才逐渐符合COVID-19 确诊依据。目前，根据新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）所见传染源主要为COVID-19 患者及SARS-CoV-2 携带者，该病主要经呼吸道飞沫和接触传播，相对封闭环境下高浓度气溶胶的长时间暴露也存在传播可能性，甚至无症状感染者亦可成为传染源，对于病例的确诊和排除最主要的依据为SARS-CoV-2 核酸检测结果。本例患者早期就诊时不符合COVID-19 确诊标准，但实际已经感染新型冠状病毒，具有一定的传染性。核酸检测出现假阴性可能有如下原因：（1）试剂厂家进行大规模临床验证、对比和性能确认受到一定程度制约，导致核酸检测试剂质量略有差别。（2）对该病毒的认知不足导致变异后无法检测出。（3）临床采样时间和部位的选择导致的误差。（4）病毒载量过低或样本运输和保存过程中温度等条件对样本的影响。（5）不同实验室操作规范、质量控制和结果判读水平差异等［2］。临床确实也会发现多次核酸检测阴性后转为阳性，甚至会有患者核酸阴性出院后复测为阳性的情况。因此，WHO 2019 新型冠状病毒感染疑似人员实验室检测指南推荐的核酸检测标本采集方法为首选同时采集上呼吸道标本（鼻咽和口咽）和下呼吸道标本（咳痰、气管吸出物或支气管肺泡灌洗液）；在下呼吸道标本易于获得时（如机械通气），可仅收集下呼吸道标本［2］。

本病例提醒临床医生，如有明确密切接触史及发热或呼吸道症状患者，即使早期血常规、胸部CT、核酸检测结果均正常，仍要加强健康教育、做好有效的隔离观察，并要复查上述相关检查，综合考虑以上检查结果的同时应格外注意核酸检测标本采集的部位、方法及质量。如果确实具有临床难以鉴别的症状表现，又有非常明确的感染患者密切接触史时，可以考虑多部位多次采样进行核酸检测，如进行支气管镜肺泡灌洗液等下呼吸道标本的核酸检测，或采集鼻咽部、下呼吸道、粪便等多部位标本进行检测，从而提高早期诊断率。出院或解除隔离前要综合考虑各项评价指标，严格按照新型冠状病毒肺炎诊疗方案最新出院标准，部分患者可以适当提高出院标准，增加核酸检测阴性的连续次数，使得提高治愈率的同时减低复阳率，最大可能地防止疫情进一步传播。

阿比多尔是一种具有免疫增强作用的广谱非核苷类抗病毒药物，可抑制病毒包膜血凝素酶,阻止病毒感染人体细胞；还可通过促进细胞自身释放干扰素调节免疫，继续发挥抗病毒作用。体内外研究均已证实阿比多尔对多种有包膜及无包膜病毒有一定程度的抑制作用［4-6］。SARS-CoV-2 属于β 属的新型冠状病毒，有包膜。研究显示阿比多尔体外条件下能够抑制SARS-CoV-2 的活性及复制［7］。连花清瘟以连翘和金银花为君药，可清瘟解毒［8-9］。第六版诊疗方案也将连花清瘟列入中医治疗推荐的中成药，部分研究显示其可改善COVID-19症状［3］。

目前全球关于COVID-19的相关研究日渐增多，但主要为对疾病特点及病毒的研究，治疗仍以对症治疗为主，尚无经临床研究充分验证的特效抗病毒治疗方案［10-12］。关于使用盐酸阿比多尔片联合连花清瘟胶囊中西药结合抗病毒治疗该病还有待今后的临床观察研究。此外，患者年龄、自身自愈能力、病情严重程度、基础疾病、不同医疗机构早期诊断能力、救治能力等均对患者转归有一定的影响，且该病目前尚缺少长期、大样本的临床疗效观察，因此在治疗过程中应综合考虑上述因素，制定合理化、个体化的治疗方案。