心内直视术同期行Cox-Maze Ⅳ迷宫术治疗心房颤动的影响因素

丁丹 吴佳伟 范怡伦 薛松 黄日太

心房颤动(房颤)是常见的心律失常，可以影响血流动力学及心功能，导致短暂性脑缺血发作、卒中和外周动脉栓塞[1-2]。高龄、心脏瓣膜疾病或缺血性心肌病都会增加房颤的患病率[3]。本研究回顾性分析上海仁济医院心内直视手术同期行Cox-Maze Ⅳ迷宫术治疗房颤患者的随访数据，分析影响房颤患者术后效果的相关因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入2013年1月至2018年6月在我院行心内直视术同期行Cox-Maze Ⅳ迷宫术的患者390例，收集患者年龄、性别、体质量指数(BMI)、纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级、心率、房颤病程，既往高血压史、糖尿病史、脑血管意外史，入院时心脏超声心动图相关数据[左房内径(LAD)、左室射血分数(LVEF)、左室舒张末期内径(LVDd)]及同期心脏手术方式等。排除标准：(1)随访数据缺失(n=50)；(2)基线数据不完整(n=15)；(3)既往心脏手术史(n=3)。最终，322例(82.56%)患者纳入本研究。

1.2 手术方法

手术均行常规胸骨正中切口，在体外循环下进行。以Atricure或Medtronic双极钳和双极笔行经典Cox Ⅳ型迷宫术，切除左心耳。完成射频消融后，在心脏停跳下进行瓣膜置换术或其他心脏手术。同期行二尖瓣成形术31例，二尖瓣置换术228例，二尖瓣置换+主动脉瓣置换术68例，冠状动脉旁路移植术24例，先天性心脏病修补术14例。

1.3 术后随访

术后持续监控患者心律直至出院。术后常规第3个月、第6个月随访，之后每隔半年门诊随访1次，直至完成3年随访。患者出院后继续服用可达龙3～6 个月。

房颤复发标准为术后随访期间出现：(1)24 h动态心电图显示快速房性心律失常(>30 s)，包括房颤和心房扑动；(2)出现房颤相关症状，包括胸闷、心悸、乏力、脉搏短促等；(3)门诊随访闻及心律绝对不齐。

1.4 统计学分析

采用 SPSS 22.0软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验，若变量不符合正态分布，则以中位数(四分位间距)表示，组间比较采用U检验；计数资料以率或百分比表示，组间比较采用卡方检验。单因素危险因素分析采用Kaplan-Meier分析，组间生存率采用Logrank进行检验，多因素危险因素分析采用Cox回归，所有基线资料均加入Cox Hazard风险模型。双侧P<0.05为差异有统计学意义。

将总体样本分为男性组和女性组，进行倾向评分匹配分析，对LVDd和行二尖瓣手术患者比例进行校正，匹配容差为0.05。

2 结果

2.1 患者临床基线及随访数据

本研究最终纳入322例有效随访、数据完整的病例，根据随访结果分为随访窦性组(n=248)，随访房颤组(n=74)，两组间基线情况比较见表1。随访房颤组中房颤病程、LAD、高血压史比例均显著高于随访窦性组(P均<0.05)，其余基线数据两组间无显著差异。

表1 两组心内直视术同期行Cox-Maze Ⅳ迷宫术患者基线情况比较

患者随访(30.50±9.79)个月，随访期间74例(21.82%)患者房颤复发，总体生存曲线见图1，术后1年窦性维持率为88.8%，术后2年窦性维持率为85.4%，术后3年窦性维持率为76.2%。心内直视术同期行Cox-Maze Ⅳ迷宫术术后疗效满意。

图1 心内直视术同期行Cox-Maze Ⅳ迷宫术的总体生存曲线

2.2 术后房颤复发危险因素分析

为探究心内直视术同期行Cox-Maze Ⅳ迷宫术术后复发危险因素，对9个基线数据(年龄、性别、BMI、心功能分级、心率、房颤病程、高血压史、糖尿病史、脑血管意外史)，3个心脏超声数据(LAD、LVEF、LVDd)，4种同期心脏手术类别进行生存分析，见表2。单因素分析发现，女性、LAD、高血压史、三尖瓣手术是房颤复发的危险因素(P均<0.05)。将上述16个变量纳入Cox Hazard风险模型行多因素分析，发现女性、LAD、高血压史是房颤复发的危险因素(P均<0.05)。

表2 心内直视术同期行Cox-Maze Ⅳ迷宫术后房颤复发的危险因素分析

2.3 性别在术后房颤复发中的作用

多因素分析显示女性是心内直视术同期行Cox-Maze Ⅳ迷宫术后房颤复发的独立危险因素，为探究性别对术后房颤复发中的真实影响，将患者分为男性组(n=128)和女性组(n=194)。女性患者BMI、LVDd显著低于男性，接受二尖瓣手术、冠状动脉旁路移植术的患者显著多于男性患者(P均<0.05)。见表3。

绘制男、女两组窦性心律的K-M生存曲线，发现女性患者在术后1年左右房颤复发情况即较男性患者明显上升，见图2。

图2 匹配前性别的单因素生存曲线分析

对男性组和女性组进行倾向评分匹配分析，匹配后两组除年龄和冠状动脉旁路移植术比例外均无显著性差异，见表3。对匹配后数据进行单因素和多因素生存分析，女性、高血压史、LAD仍是心内直视术同期Cox-Maze Ⅳ迷宫术术后房颤复发的危险因素，见表4。由此可见，女性是心内直视术同期Cox-Maze Ⅳ迷宫术后房颤复发的独立危险因素。

表3 男女两组倾向性得分匹配前后资料对比

表3 男女两组倾向性得分匹配前后资料对比

表4 男女两组倾向性得分匹配后房颤复发的危险因素分析

3 讨论

房颤是常见的心律失常，Guo等[4]报道我国20岁以上成人房颤患病率为0.2%，70岁以上老年人房颤患病率达到0.6%。外科消融是治疗房颤的重要手段，尤其是对于合并其他心脏疾病需要进行心脏手术的患者。1987年Cox[5]利用“切与缝”技术，开创了经典迷宫手术(Cox-Maze)。如今Cox-Maze Ⅳ型手术不再采用传统的“切和缝”的方式，减少了手术时间[6]。国内外多篇文献已经报道Cox-Maze Ⅳ手术安全有效[7-11]。

本研究的主要目的是为了解心内直视术同期行Cox-Maze Ⅳ迷宫术后房颤复发情况，探究心内直视术同期行Cox-Maze Ⅳ迷宫术后房颤复发的危险因素。通过对本院322例心内直视术同期行Cox-Maze Ⅳ迷宫术患者数据进行研究分析，发现该术疗效满意，3年窦性心律维持率为76.2%，与国内外研究报道结果相仿[12-14]，女性患者、既往高血压史、LAD是心内直视术同期行Cox-Maze Ⅳ迷宫术术后房颤复发的独立危险因素。

高血压史[15]和LAD[16]是房颤复发的独立危险因素。高血压可引起左室舒张末期压力和左房压力增大、心房扩大、心肌细胞肥大、心房间质纤维化，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，引起心房电重构及结构重构[17]。因此，对于既往有高血压史的患者，射频消融消除术治疗房颤后可常规应用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)，以助于维持窦性心律[18]。

本研究结果表明，女性是心内直视术同期行Cox-Maze Ⅳ迷宫术术后房颤复发的独立危险因素。与本研究结果相似，丹麦一项多中心研究[15]对接受房颤射频消融的患者进行为期10年的随访调查，发现男性明显降低消融术后复发风险(OR=0.83，95%CI：0.73～0.94，P=0.003)。同时，Ricciardi等[19]对进行低温消融-肺静脉隔离术的患者进行随访，也发现女性房颤复发率增高23%。这可能与房颤非静脉起源的高发生率和性别相关解剖差异有关。

本研究是回顾性分析，无法对组间混杂因素进行控制，样本量偏少，今后还需要加大研究样本量以进一步明确心内直视术同期行Cox-Maze Ⅳ迷宫术患者远期心律情况。