三种认知量表间记忆内容的相关性分析

张霜，吴野环，张一，张瑜，程云

苏州大学附属第三医院/常州市第一人民医院康复医学科，江苏常州市 213003

记忆障碍是脑损伤患者常见的认知问题，对患者的社会参与、家庭功能、生活质量等产生负面影响，甚至干扰康复进程，恶化功能结局[1-6]。约70%脑外伤患者和约10%脑卒中患者可能遗留记忆问题[7-8]，并增加痴呆风险[9-13]。早期发现脑损伤患者的记忆问题十分重要。

记忆按时间可分为回溯性记忆和前瞻性记忆；按记忆保持时间长短，回溯性记忆可分为瞬时记忆、短时记忆和长时记忆；根据任务线索不同，前瞻性记忆可分为基于事件的前瞻性记忆(event-based prospective memory,EBPM)和基于时间的前瞻性记忆(timebased prospective memory,TBPM)。目前常用的记忆评估专用量表包括韦氏记忆量表、临床记忆量表、意向记忆筛选测试和Rivermead 行为记忆量表(Rivermead Behavioural Memory Test,RBMT)等。RBMT 由Wilson等[14-15]于1985 年编制而成，旨在评估和监测脑损伤患者的日常记忆情况，被认为是实验室记忆测量和问卷调查、观察评估之间的桥梁；先后于2003 年和2008年修正发表RBMT-Ⅱ和RBMT-Ⅲ[16-17]。与前两版相比，RBMT-Ⅲ更适用于临床，天花板效应和地板效应也得到改善，内容、结构和生态效度都被证实[18-22]。临床常用的认知筛查量表，如简易精神状态检查(Mini-Mental State Examination,MMSE)和蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)等也包含记忆测评分项[23-24]。由于记忆专项评估量表测评要求较高，所需时间较长，临床推广受限；筛查量表操作简便，耗时短，临床使用广泛。本研究探索MMSE和MoCA 中的记忆分项与RBMT 之间的相关性，为临床更精准地开展记忆评定提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院神经外科2016 年3 月至2018 年2 月收治的脑损伤患者62 例，其中男性39 例，女性23 例；年龄18～78 岁，平均(47.4±18.00)岁；受教育年限0～16年，平均(9.3±4.21)年，文盲6 例，小学9 例，初中25例，中专5 例，高中7 例，大专6 例，本科4 例；脑外伤33例，脑卒中29例。

纳入标准：①首发脑外伤或脑卒中，并经CT 或MRI 确诊；②年龄18～80 岁；③患者及家属知情同意。

排除标准：①严重视听功能障碍；②中重度失语；③服用可能影响智力、精神的药物；④双上肢功能障碍，无法完成书写、绘画任务。

本研究经常州市第一人民医院伦理委员会批准〔No.(2019)文第024 号(快审)〕，所有患者及其家属均对本研究知情同意。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

MMSE 由Folstein 等[25]于1975 年编制，内容包括定向、记忆、计算和注意、回忆、命名、语言以及视觉空间功能7 个分项，总分30 分，测试用时5～10 min。不同地区、不同研究中MMSE 界分各异，通常根据受教育年限，以文盲≤19 分，小学≤22 分，中学及以上≤26分认为存在异常[26-30]。它具有操作简便、耗时短、能于床边进行、适用于急性期患者等优点。

MoCA 由Nasreddine 等[31]于2005 年编制，内容包括视空间和执行功能、命名、注意、语言、抽象、延迟回忆以及定向7 个分项，总分30 分，测试用时10 min。英文原版认为总分＜26 分为存在认知障碍，而中文版的大样本研究显示，根据受教育年限不同，文盲≤13 分，小学≤19 分，中学及以上≤24 分认为存在异常[31-32]。MoCA 筛查轻度认知功能障碍的能力优于MMSE[29,33]。MoCA 记忆指数(MoCA-Memory Index Score,MoCA-MIS)根据MoCA 延迟回忆项表现计算，总分15分[34]。

RBMT-Ⅲ是由Wilson 等[17]于2008 年在RBMT 基础上修订完成，内容包括记姓名、记所藏物品、记约定、故事即时回忆、图片再认、脸部再认、路线即时回忆、信件即时回忆、定向和日期、技能学习即时回忆、故事延迟回忆、路线延迟回忆、信件延迟回忆以及技能学习延迟回忆14个分项，测试用时30 min。

1.2.2 研究流程

由同一名经过专业培训的康复医师进行测试。患者依次完成MMSE、MoCA 和RBMT-Ⅲ(A 版本)测评，量表测评间隔24～48 h。所有测试均在安静环境中进行，操作和计分均严格按照操作手册进行。根据记忆分类，MMSE 和MoCA 的记忆项均为对回溯性记忆的评估，MMSE 的即时记忆、延迟回忆分别评估短时记忆和长时记忆；MoCA 的延迟回忆项评估长时记忆。RBMT-Ⅲ的记所藏物品、记约定、信件即时回忆和信件延迟回忆4 项为对前瞻性记忆的评估；除定向和日期外的其余9 项是对回溯性记忆的评估；其中故事即时回忆、路线即时回忆和技能学习即时回忆3 项评估短时记忆，其余6项评估长时记忆。

1.3 统计学分析

采用SPSS 17.0 统计软件对数据进行处理。采用Spearman秩相关分析进行各指标间的相关性分析：双侧检验，|rs|≥0.8 为高度相关，|rs|0.5～＜0.8 为中度相关，|rs| 0.3～＜0.5 为低度相关，|rs| ＜0.3 为微弱相关。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 MoCA与MMSE的相关性

MoCA 总分与MMSE总分中度正相关(P＜0.001)，回溯性记忆评分中度正相关(P＜0.001)，长时记忆评分中度正相关(P＜0.001)。见表1。

2.2 MoCA与RBMT-Ⅲ的相关性

MoCA 总分与RBMT-Ⅲ总原始分、记忆指数(Global Memory Index,GMI)中度正相关(P＜0.001)。两个量表的回溯性记忆评分中度正相关(P＜0.001)，长时记忆评分中度正相关(P＜0.001)。MoCA 的长时记忆评分与RBMT-Ⅲ的前瞻性记忆、短时记忆评分中度正相关(P＜0.001)。此外，MoCA 的长时记忆评分也与RBMT-Ⅲ的定向和日期中度正相关(P＜0.05)。见表2。

2.3 RBMT-Ⅲ与MMSE的相关性

MMSE 总分与RBMT-Ⅲ总原始分、GMI 中度正相关(P＜0.001)。两个量表的回溯性记忆评分中低度正相关(P＜0.01)，长时记忆评分中度正相关(P＜0.001)，短时记忆评分呈低度正相关(P＜0.01)。MMSE的回溯性记忆评分与RBMT-Ⅲ中前瞻性记忆呈中度正相关(P＜0.001)；MMSE 的长时记忆评分与RBMT-Ⅲ的短时记忆评分低度正相关(P＜0.001)。见表3。

3 讨论

脑损伤是世界范围的常见病、多发病。2015 年，全球脑卒中患病率约为627/10万，约有4243万脑卒中患者[35]。1985年至2014年间，全球脑外伤的平均年发病率约349/10 万[36]。认知和精神问题是患者长期残疾的主要原因，其中，记忆和注意力损害尤为突出[1,4,37-38]。如何更加快速和精准地评估记忆功能是临床面临的挑战。

表1 脑损伤患者MoCA与MMSE评分的相关性分析(n=62)

表2 脑损伤患者MoCA与RBMT-Ⅲ的相关性分析(n=62)

表3 脑损伤患者RBMT-Ⅲ与MMSE的相关性分析(n=62)

MMSE 和MoCA 是最常用的认知评估量表，主要用于整体认知功能的筛查。RBMT-Ⅲ被认为是最具生态的记忆评估工具，可用于回溯性记忆、前瞻性记忆、情景记忆、空间记忆和程序记忆等记忆能力的评估[18]，但由于耗时长，患者依从性差，临床使用受限。

本研究显示，MMSE、MoCA 和RBMT-Ⅲ三个量表的总分存在相关性，表明在评估脑损伤患者认知功能时具有良好的一致性，与Fong 等[19]的研究结果相似。进一步研究显示，RBMT-Ⅲ的定向和日期与Mo-CA-MIS 的相关性，较与MoCA 长时记忆(原始分)更显著，表明在反映脑损伤患者的定向能力方面MoCA记忆指数优于原始分。国外研究发现[34]，MoCA-MIS可以更好地检测编码记忆，反映阿尔茨海默病患者的记忆功能。

本研究还发现，MMSE、MoCA 和RBMT-Ⅲ三个量表在评估脑损伤患者的回溯性记忆及其长时记忆具有良好的一致性；RBMT-Ⅲ与MMSE在评估脑损伤患者短时记忆时也具有良好一致性。此外，RBMT-Ⅲ的前瞻性记忆与MMSE、MoCA 的回溯性记忆存在相关性。Knight 等[39]对脑外伤患者的研究得出相似结论。Raskin 等[40]的Meta 分析同样证实上述观点。Cavuoto等[41]和Uttl 等[42]发现，社区老年人和年轻学生中，回溯性记忆与前瞻性记忆间存在相关性。已有研究表明，大脑中存在同时参与前瞻性记忆和回溯性记忆的组织结构。MacDonald[43]的Meta 分析显示，海马不仅与人和动物的回溯性记忆密切相关，在前瞻性记忆中也发挥着作用。但也有研究得出相反的结论，前瞻性记忆和回溯性记忆间无显著相关性[44-45]。上述结果的差异可能与前瞻性记忆线索不同有关，Mioni 等[44]仅研究TBPM 与回溯性记忆的相关性，而其他研究均系统分析前瞻性记忆与回溯性记忆的相关性。Palermo等[46]虽然同时研究EBPM 和TBPM 与回溯性记忆的相关性，但参与者均为男性，而前瞻性记忆的表现还与性别有关。综上所述，回溯性记忆可能仅与EBPM 相关，临床可根据MMSE和MoCA中的记忆项评分，大致判断脑损伤患者EBPM水平。

本研究显示，RBMT-Ⅲ的短时记忆与MMSE、MoCA 的长时记忆存在相关性。临床可以根据MMSE和MoCA 中长时记忆项大致判断脑损伤患者的短时记忆能力。Poirier 等[47]同样认为，短时记忆和长时记忆存在联系，可以互相影响。Tanida 等[48]发现，长时记忆会影响语音短时记忆表现。Strunk 等[49]发现，回溯性注意训练能改善老年人短时记忆，并进一步提高他们的长时记忆能力。Norris[50]的Meta 分析发现，短期记忆系统与长期记忆存储系统间存在协作关系。Ghazizadeh 等[51]的系统综述证实，前额叶皮质除与短时记忆和工作记忆相关外，与灵长类动物的长时记忆也密切相关。

本研究存在局限性。MMSE 和MoCA 主要测试听觉记忆，视觉记忆是否有类似相关性尚不明确。本研究样本量较小，且未设置正常对照组，均有待于进一步研究。

综上所述，本研究发现MMSE、MoCA 与RBMT-Ⅲ之间存在良好一致性，MMSE 和MoCA 测评可作为临床判断患者记忆水平的参考依据，有助于提高患者的依从性，更合理地选择记忆评估和训练策略。