轻度脑外伤后前庭功能障碍康复研究进展

杨洪友，江汉宏，庞超，娄强，丛文娟，郑遵成

1.泰安市中心医院，山东泰安市 271000；2.四川大学华西医院康复医学中心，四川成都市 610000

脑外伤发病率呈逐年上升趋势，中国脑外伤的发病率为67.38/10 万，死亡率约30%。据估计，2020 年，脑外伤将会成为工龄内成年人伤残的首要原因[1]。轻度脑外伤(mild traumatic brain injury,mTBI)极为常见，约占全部脑外伤的84%[2]。在部分文献中，mTBI和脑震荡常常被交叉使用[3]。美国国防部和退伍军人事务部将脑外伤定义为：由于外力导致的创伤性结构损伤和/或脑功能的生理损伤。而mTBI的定义包括：①意识丧失＜30 min；②意识/精神状态改变持续24 h；③创伤后遗忘＜1 d；④影像学结构正常；⑤格拉斯哥昏迷量表评分13～15 分[2]。mTBI 患者伤后72 h 内常出现明显的头晕和平衡问题，大多数4～30 d 内缓解[4-5]；约10%～30%患者症状持续6 个月或更长[6]。头晕、眩晕和平衡问题是导致mTBI 预后不良的常见因素，可能对患者生活质量、回归生活和工作岗位产生负面影响。这些症状可能与前庭功能障碍有关，通过前庭康复训练(vestibular rehabilitation therapy,VRT)可以改善[7]。

VRT通过前庭适应、前庭习服、前庭代偿和替代等，可改善患者功能障碍，提高患者生活质量，达到回归生活和工作岗位的目标[8]。本文就mTBI 导致前庭功能障碍的可能机制、前庭功能障碍的评估和康复研究进展进行简要综述。

1 mTBI导致前庭功能障碍的可能机制

1.1 伤前因素

存在前庭功能障碍的mTBI 患者伤前即有脑震荡史，且与病程延长和神经功能测试不佳相关[9]。脑震荡≥3次的人再次发生脑外伤时症状会加重，更易出现头晕、头痛等症状，且再次受伤的可能性为健康人的3 倍[10]。伤前的精神心理问题和认知水平常与mTBI 持续性症状相关，影响患者的生活质量[11]。而对于儿童来说，智力较低和伤前学习困难者(如注意力缺陷等)，更容易发生脑震荡综合征[12]。

1.2 损伤部位和严重程度

mTBI 后前庭功能障碍根据损伤的定位可分为外周性和中枢性。前庭系统的中枢部分包括前庭核、小脑、自主神经系统、丘脑和大脑皮质；外周部分由半规管、耳石器、前庭神经节和前庭神经组成。一般来说外周性更为常见，脑外伤后主诉头晕的患者常常并发外周前庭功能障碍[13-14]。创伤可能使迷路和其他外周前庭器官受损，引起良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo,BPPV)、迷路震荡、外周淋巴瘘和单侧前庭功能丧失[15-17]。自发性眼震是区分外周性和中枢性前庭功能障碍的重要检查之一：外周损伤所致的眼震可随着凝视而被抑制，但由脑干和小脑损伤所致的眼震则不会。急性期出现意识丧失的患者常出现持续性症状，如头晕、眩晕等；出现创伤后遗忘的患者临床症状更为明显，持续时间更长，神经认知测试受损严重[10-11]。

2 mTBI前庭功能障碍的评估方法

2.1 头晕和眩晕等主观症状的评估

患者的主观症状是评估mTBI 后前庭功能障碍的重要内容之一。常用的量表包括眩晕障碍量表(Dizziness Handicap Inventory,DHI)、脑震荡后症状量表(Post-Concussion Symptom Scale,PCSS)和眩晕的视觉模拟量表(Visual Vertigo Analogue Scale,VVAS)。DHI 是自我评估头晕症状最常用的量表，已被翻译成14 种语言，被广泛接受[18]。但有研究显示[19]，DHI与前庭功能测试并不相关，也无法反映外周前庭功能障碍的严重程度。PCSS 要求患者以0～6 分评价22 种不同的脑震荡后症状的严重程度，包括前庭症状和非前庭症状，有良好的信度和效度[20-21]。VVAS 则是特定条件下的问卷，通过评估头晕、眩晕、失衡和自主神经症状描述严重程度，评分0～10，评分越高提示症状越严重。VVAS 和DHI 之间呈正相关，均可评估眩晕等症状对前庭功能障碍患者生活质量的影响，也可作为评价疗效的指标[22]。

2.2 前庭眼反射(vestibuo-ocular reflex,VOR)

VOR 是指头部在快速运动时，位于内耳的半规管感受刺激并诱发眼球补偿运动，以维持稳定的视觉。VOR 是脑外伤后前庭功能障碍常用的评估指标[23]。

头脉冲测试(head impulse test,HIT)主要用于床旁评估昏迷状态或无反应的患者；摇头眼震测试对单侧前庭外周损伤的敏感性和特异性分别为71%和96%，是评估该类患者简单可靠的测试[24-26]；前庭动态视敏度测试(dynamic visual acuity,DVA)比较头静止和运动时的视敏度，在1984 年首次用于评估前庭功能障碍，目前已成为标准化临床测试[27]；但由于操作方法的差异，如头部运动的频率、幅度等，敏感性和特异性差异较大[28-29]。更为复杂的VOR 测试则有转椅试验，低速旋转时对双侧前庭功能障碍敏感，而高速旋转则能更好地评估VOR 是否满足日常活动的更高需求，是判断双侧前庭功能减退和中枢神经系统对前庭功能补偿程度的“金标准”[30]。各VOR 测试的具体评估步骤见表1。

2.3 感觉整合和平衡能力评估

前庭系统主要提供关于重力的信息，以调节姿势控制与平衡。mTBI 患者常难以根据环境改变有效整合感觉信息，感觉整合和平衡能力均存在不同程度障碍[31]。

感觉整合测试(sensory organization test,SOT)采用计算机动态姿势描记图(computerized dynamic posturography,CDP)评估姿势稳定性，是临床目前使用最广泛的定量测试。SOT通过改变视觉和本体觉，测量姿势摆动，评估静态平衡感觉整合的情况。近年来，很多研究将SOT 作为评估平衡功能的指标[32-34]。但SOT 对外周前庭功能的不对称性和病变定位的评估价值有限。

当被试摇头时，视觉和/或本体觉信息输入变得不准确，前庭系统被激活，大脑皮质据此来区分摇头和姿势摆动的区别。存在前庭功能障碍者则无法区分前庭输入和姿势摆动，导致姿势控制能力降低。有学者提出使用改良摇头感觉整合检查(modified head shake sensory organization test,mHS-SOT)进行评估。利用15°/s 的摇头方式，明显提高了识别外周前庭不对称性的敏感性和特异性[35]。但由于该研究样本量较小，mHS-SOT的临床应用仍需更多证据支持。

表1 常用的VOR评估方法

3 前庭康复

VRT是一种基于运动的治疗方法，旨在通过调节前庭系统适应性、促进姿势稳定性的运动，改善前庭病变的症状，提高患者日常活动能力。中到高等水平证据支持VRT 是治疗外周前庭功能障碍安全有效的方法[8,36-37]。VRT强调针对患者的具体需求制订个性化训练计划，促进前庭中枢代偿机制的建立，并对患者和家属进行宣教和心理支持[38]。

3.1 可能机制和治疗方法

VRT的可能作用机制包括前庭适应、前庭习服、前庭代偿和替代。mTBI 后常并发BPPV，尤其是后半规管所致的类型，耳石复位术对此有良好的治疗效果[17]。刘斌等[39]发现，VRT 对BPPV手法复位后头晕患者有积极作用。

前庭习服训练持续渐进性刺激某一症状，直至症状不再产生，主要针对运动敏感性受损和外伤后中枢性眩晕[40]。适应性或凝视稳定性训练针对非损伤侧外周前庭系统，以补偿受累区域，主要针对VOR 功能障碍者[40]。平衡训练和凝视稳定训练对双侧前庭功能障碍患者有良好效果[41]。代偿通过加强听觉、触觉震动和躯体感觉反馈，提高mTBI 后姿势控制水平，听觉反馈训练尤其对累及耳石器的前庭功能障碍效果明显[35]。

3.2 家庭康复

家庭康复是VRT的重要部分[3]。但患者进行家庭VRT时效果不佳，可能与患者依从性不高，或无法正确完成训练导致症状加重等有关。Crane 等[42]设计基于网络的适应性前庭康复技术(adaptive vestibular rehabilitation,AVR)，通过头戴式设备(内置三个正交陀螺监测头部旋转速度)能直观地反映患者的训练角度、幅度等指标，患者佩戴此设备进行家庭VRT，DHI评分提高。需更多研究证明其有效性。

3.3 姿势控制和平衡训练

存在单侧或双侧前庭功能障碍的患者，在步行中运动头部时，很多患者会出现不稳，失去平衡，且引起头晕。因此很多患者步行中会通过固定躯干和颈部，减少头部运动幅度。头部/躯干僵硬可能是VOR 增益降低所致，其导致头部运动时视野模糊。临床上常常将纠正步行期间固定身体的错误策略作为VRT 的突破口。治疗师通过增加躯干/头部运动，提高VOR 增益，降低由于躯体/头部持续僵硬所致的疼痛，提高步行能力[43]。

Klatt等[44]提出平衡和前庭功能障碍训练的概念框架。根据环境和任务不同，将训练具体分为6 类，包括静止站立、站在弹性表面上、重心转移训练、重心调正训练、步态训练和VOR 训练，分别对应平衡评估系统测试(Balance Evaluation Systems Test,BEST)的6 个平衡控制系统。在不同的类别上，可基于足的位置、视觉输入、头部运动、双重任务和环境变化等因素调节训练难度。需要明确的是，VRT方案应基于患者目前表现出的功能障碍，而并非临床诊断。

3.4 其他

近年来，大量新技术也被应用于mTBI 后的VRT 中。曹春婷等[45]基于Cawthorne-Cooksey 训练法，设计针对头动和眼动训练的视频软件，结合静态和动态环境进行平衡训练，对患者的主观和客观平衡能力有良好效果。Sessoms 等[46]使用虚拟现实计算机辅助康复环境对mTBI后前庭功能障碍患者训练6周，发现步速和重心转移改善。与传统VRT 相比，该系统能模拟更多动态环境，对患者身体和认知功能水平要求较高，可能更适用于对恢复需求更高的患者。该设备较为昂贵，目前处于临床研究阶段。无设备辅助的VRT 仍是mTBI后前庭功能障碍康复的主要方法。

4 小结

mTBI 后常出现持续性的头晕、眩晕和平衡功能障碍，严重影响生活质量，可能对患者回归工作岗位产生负面影响。这些问题均可能与前庭功能障碍相关。近年来大量研究证实VRT对mTBI后前庭功能障碍的效果。但目前对VRT 的疗效评估尚无统一标准，且缺乏VRT 长期随访研究。VRT 需要有经验、具备一定资质的治疗师，运用适当的运动训练改善患者症状，目前国内在这方面的投入不足。VRT 作为一种无创性治疗手段，具有广泛应用价值。