恒温毯保温对重型脑外伤患者血管内低温治疗效果的影响

廖利萍 ，陈鹏，王科，吴晓苏，陈英，张晞，赵洁，王军，曲鑫

1.重庆市急救医疗中心，a.神经外科；b.老年科，重庆市 400014；2.首都医科大学宣武医院神经外科，北京市 100053

重型脑外伤(severe traumatic brain injury,sTBI)后亚低温治疗有降低颅内压、改善神经功能等作用[1-2]。但在血管内低温治疗各阶段，易发生寒战、心律失常等并发症[3]。患者出现寒战直接影响亚低温疗效。目前临床常用的抗寒战措施是使用体表保温和抗寒战药物[4]。本文回顾性分析不同体表保温方法的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013 年1 月至2018 年12 月重庆市急救医疗中心共收治sTBI患者387 例，均符合美国重型脑外伤救治指 南(2017) sTBI 诊 断 标 准[5]，并 经CT 或MRI 检 查证实[6]。

纳入标准：①年龄18～65 岁；②有明确外伤史，格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS)评分3～8 分，伤后昏迷6 h 以上，或伤后24 h 内意识状况恶化，再次昏迷6 h 以上；③伤后12 h 内入院；④患者家属均签署知情同意书。

排除标准：①严重低血压(收缩压≤90 mmHg)；②体温≤35 ℃；③有出血倾向；④严重心血管功能障碍；⑤肝肾功能不全；⑥其他脏器损伤或功能障碍。

最终112 例sTBI 患者纳入研究，将采用恒温毯保温的54 例作为观察组，采用普通棉被覆盖保温的58例为对照组。两组一般资料无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

本研究已通过重庆市急救医疗中心医学伦理委员会的审查，符合医学伦理学要求。

1.2 方法

患者入院后监测生命体征、意识瞳孔变化。需急症手术者行手术治疗；术后及保守治疗者行脑室外引流，采用Codman 颅内压监测系统(美国强生公司)持续颅内压监测。伤后72 h内或颅内压＞20 mmHg时予血管内低温治疗。

其他治疗包括脱水降颅压、利尿消肿和促进神经功能恢复等。

血管内低温治疗选择8.5 F 热交换导管(美国ALSIUS 公司)，经右股静脉，置于下腔静脉，与Cool-Line 冷凝导管连接；测温尿管探头与温度传感线连接；启动CoolGard 3000 血管内温度控制系统(美国ALSIUS 公司)，设置目标温度33～35 ℃，持续4～7 d。然后0.25 ℃/h复温，直至36.5 ℃。

寒战时，口服丁螺环酮30 mg，以后每8 小时予15 mg 维持；静脉滴注哌替啶，首量50～75 mg，25～45 mg/h维持。

血管内低温治疗时，观察组加盖24240 型恒温毯(美国3M公司)，对照组加盖普通棉被保温。

表1 两组一般资料比较

1.3 观察指标

1.3.1 寒战

采用床边寒战评估量表(Bedside Shivering Assessment Scale,BSAS)[7]评估，分为0～3级，级别越高，寒战越严重。

记录患者在低温治疗过程中使用抗寒战药物总剂量。

1.3.2 凝血功能检测

于低温治疗后即刻、6 h、12 h、24 h、36 h、48 h和72 h，采集外周静脉血，检测凝血酶原时间(prothrombin time,PT)、部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT)和D-二聚体。

1.3.3 颅内压

记录低温治疗开始后即刻、6 h、12 h、24 h、36 h、48 h和72 h患者颅内压。颅内压6.0～13.5 mmHg为正常，15～20 mmHg 为轻度高颅压，＞20～40 mmHg 为中度高颅压，＞40 mmHg为重度高颅压[8]。

1.3.4 临床结局

治疗后1 个月、6 个月和12 个月后，采用扩展版格拉斯哥预后量表(Glasgow Outcome Scale Extended,GOSE)进行评估。GOSE ＜5 分为预后不良，GOSE ≥5分为预后良好[9]。同时计算病死率。

1.4 统计学分析

采用SPSS 21.0 统计软件进行数据分析。计数资料以频数表示，采用χ2检验或Fisher精确概率法检验；计量资料以()表示，组间比较采用独立样本t检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 寒战

观察组寒战发生率(BSAS ≥1 级的人数)和严重程度均明显低于对照组(P＜0.01)。见表2。观察组丁螺环酮和哌替啶使用剂量低于对照组(P＜0.05)。见表3。

2.2 凝血功能

观察组治疗后6 h，高凝状态明显改善，12 h时凝血功能趋于稳定；对照组治疗后12 h 高凝状态明显改善，24 h时凝血功能趋于稳定。见图1～图3。

表2 两组BSAS分级比较(n)

表3 两组抗寒战药物总剂量比较(mg/d)

图1 两组低温治疗中PT比较(s)

图2 两组低温治疗中APTT比较(s)

图3 两组低温治疗中D-二聚体比较(μg/L)

2.3 颅内压

低温治疗后，两组颅内压均下降，观察组降低幅度更大。见图4。

图4 两组低温治疗中颅内压比较(mmHg)

2.4 预后

观察组治疗后1个月、6个月和12个月时，GOSE评分均高于对照组(P＜0.05)。见表4。病死率低于对照组(P＜0.05)。见表5。

表4 两组治疗后各时间GOSE评分比较

表5 两组治疗后各时间死亡人数比较(n)

3 讨论

国内外sTBI 病例总数呈上升趋势，病死率达42%～45%[10]，临床治疗需早期预防和控制脑水肿、高颅压等一系列症状[11]。亚低温治疗有助于减轻脑水肿，保护脑神经[12-13]，但往往出现寒战、凝血功能障碍等并发症[14]。寒战的发生率约40%[15]，可引起交感神经过度兴奋、脑灌注压降低和颅内压升高等症状[16]，增加患者心肌缺血和呼吸窘迫的危险[17]。抗寒战措施在血管内低温治疗中意义重大，甚至决定治疗成败[18]。

目前针对寒战的干预措施主要是使用体表保温和抗寒战药物[19]。体表保温通过提高皮肤温度，减少散热，预防和控制寒战。本研究显示，采用恒温毯进行体表保温，效果优于使用普通棉被保暖。与Cobb等[20]的研究结果一致。降低寒战发生率和严重程度，可提高低温治疗效果和预后[21-22]。药物也是控制寒战的有效手段，但并非所有患者都能通过药物治疗降低寒战阈值[23-24]，且药物存在呼吸抑制、胃潴留等副作用。本研究显示，采用恒温毯体表保温可减少抗寒战药物应用。

Johansen 等[25]报道，由于低温治疗改变血凝块强度，可改善脓毒症患者凝血功能。Kounis 等[26]研究显示，亚低温治疗可通过影响代谢产物，使患者凝血功能障碍加重。本研究显示，低温治疗前，脑外伤患者PT、APTT 低于正常，D-二聚体增高明显，提示处于高凝状态[27]；使用恒温毯保温，患者凝血功能恢复更快。这可能与恒温毯保温后降温时间更快、达目标温度时间更早有关。sTBI后，脑组织、血脑屏障和血管内皮等组织损伤，局部产生炎症反应，使内源性和外源性凝血系统激活，机体处于纤溶亢进和高凝状态[28]，引起凝血功能相关并发症，如迟发性血肿和脑梗死等[29]。早期改善sTBI患者凝血功能障碍，对于改善预后，降低病死率有重要意义。

颅内高压可导致急性脑疝，是脑外伤死亡的最主要原因[30]；保持颅内压平稳，有利于病情恢复[31]。本研究显示，低温治疗可有效降低颅内压，与包贇等[32]的结果一致；观察组降低幅度更大。原因可能与对照组达到目标温度时间较晚，在低温维持阶段温度波动有关。低温治疗中，颅内压出现反跳可导致患者预后不良[33]。在低温治疗中使用恒温毯保温，不仅确保降温速度更快，达到目标温度时间更早，而且还能维持目标温度更稳定，确保患者颅内压平稳。研究显示，恒温毯覆盖保温，可降低病死率，改善患者预后。

综上所述，本研究显示，sTBI患者低温治疗期间使用恒温毯保温，能降低寒战发生率，改善凝血功能，降低颅内压和病死率，为安全、方便实施血管内低温治疗提供保障，可在临床推广运用。

由于本研究样本量较小，未来还需要大量研究探讨恒温毯的最佳应用时间和持续时间，以及抗寒战药物可能具有的协同作用。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。