综合提醒系统对脑卒中患者出院6个月知信行和临床结局的效果

沈梦杰，王霄，谭菊香，王少洲，张迎梅，万丽红

1.中山大学护理学院，广东广州市 510089；2.中山大学附属第三医院岭南医院，广东广州市 510530；3.中山大学附属第三医院神经内科，广东广州市 510630；4.广东省中医院，广东广州市 510120

脑卒中是中国居民第一位死因，具有高发病率、高致残率和高复发率的特点[1-2]。良好的健康行为可以有效预防脑卒中发作，降低患者复发风险[3]。目前我国脑卒中患者的健康知识、信念和行为水平较低[4-6]。常规健康教育促进脑卒中患者健康知识水平、改善生活方式的效果有待进一步提高[4-7]。国内外已开始采用电话随访、患者日记或亲属参与法进行脑卒中二级预防[8-9]。但单一提醒的效果不够理想。健康信念是改变不良行为的关键，健康信念越强，提示因素越多，越可能采纳健康行为。本研究以健康信念模式为理论框架，构建综合提醒系统[10]，探讨该系统对脑卒中患者出院6 个月知信行、卫生服务利用情况和临床结局的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015 年2 月至2016 年3 月在广州3 所三级甲等医院住院的高血压并发缺血性脑卒中的患者为研究对象。由不知道患者分组情况的人员担任调查员。

诊断标准：①中国高血压防治指南(2010 年版)的诊断标准[11]；②1995 年全国第四届脑血管病会议制定的脑卒中诊断标准[12]。

纳入标准：①意识清楚、病情稳定；②入院前生活自理，出院后返家且能行走；③可以电话联系、知情且同意随访。

排除标准：①失语；②严重心肝肾功能不全、呼吸衰竭、恶性肿瘤或精神疾病。

剔除及脱落标准：①脑卒中复发；②拒绝随访；③转院或死亡。

按患者出院顺序连续抽样，根据患者的脑卒中发生的次数(首发或复发)分层，采用SPSS 20.0软件生成随机数字，将完成基线调查的174 例患者随机分为对照组和干预组，各87例。

出院3 个月时，对照组脱落9 例，其中死亡1 例，拒绝随访3例，转院5例；干预组脱落7例，其中复发1 例，拒绝随访4 例，转院2 例。出院6 个月时，对照组又脱落3例，其中拒绝随访1例，复发2例；干预组又脱落4例，其中拒绝随访3例，复发1例。最终完成出院6 个月随访的对照组75 例(86.21%)，干预组76 例(87.36%)。

以健康行为为结局变量。根据文献分析，取δ=0.21，σ=0.39，双侧检验α=0.05，β=0.2，输入Power and Sample Size Calculation program version 3.0，所需最小样本量共110例。

本研究获得中山大学附属第三医院伦理委员会批准(No.2014ZSLYEC-032)及中国临床试验注册号(No.ChiCTR-IPR-15005946)。所有患者均在试验前签署知情同意书。

1.2 方法

对照组在住院期间进行常规健康教育，出院时进行出院指导。

干预组在常规健康教育的基础上，采用缺血性脑卒中患者健康行为综合提醒系统进行干预。综合提醒系统基于健康信念模式构建，是一个持续、动态、包含多种提醒方式的干预方案[13]。

(1)出院前健康教育。出院前2 d 由经过统一培训的干预护士进行一对一健康信念教育，时间20～30 min，评估患者疾病危险因素，帮助患者建立健康信念，促进健康行为。

(2)出院后延续护理。①电话随访：干预护士在患者出院后1 周、1 个月、3 个月时，采用健康信念教育模式与患者沟通，提供健康教育，共3 次。②短信提醒：利用智能化短信提醒平台为患者自动发送短信提醒，患者在出院后6 个月内每周收到1 条短信，共26条。短信内容包括关于门诊就诊、生活方式改变、坚持服药、健康信念和天气变化以及相关的预防措施等。③自行设计《脑卒中患者健康教育手册曁月历日记》，用于患者的健康教育和自我管理，内容包含健康信念教育计划、患者目标设定日历、血压自我监测表和患者自我评估表等。

根据定稿的手册内容编写短信库，并结合专家建议，对短信内容进行调整和修订，确保短信简练、全面。电话干预指南和记录单在正式使用前先进行3 例预试验，调整和补充相关内容，确保可操作性。

每个病区选择1 名神经内科护士为干预护士，要求本科学历，在神经内科工作5 年以上，负责招募患者并实施干预。干预护士接受3次培训，包括讲座(讲授、讨论及角色扮演法)1 次、医院现场培训1 次、考核1次，考核合格方可开始本研究。

1.3 测量工具

1.3.1 一般资料

研究者自行设计调查表，包括人口学特征和疾病资料，主要有性别、年龄、脑卒中次数、脑卒中病程、高血压病程、改良Rankin 量表(modified Rankin Scale,mRS)[14]等。

1.3.2 脑卒中健康知识问卷(Stroke Knowledge Questionnaire,SKQ)

SKQ 由Wan 等[15]研制，包括运动锻炼、营养、低盐饮食、戒烟、限酒、服药、血压监测、脑卒中危险因素、脑卒中先兆、脑卒中处理10 个维度，25 个条目，每个条目选项为是、否和不确定，回答正确计1分，回答错误或不确定计0分；计算标准分(维度实际得分/维度总分×100%)，标准分越高，表示患者健康知识水平越高。该问卷Cronbachα=0.87，内容效度0.89。本研究完成基线调查的174 例患者测得的Cronbachα=0.864。

1.3.3 健康信念简表(Short Form Health Belief Model Scale for Stroke Patients,SF-HBMS-SP)

SF-HBMS-SP 由万丽红等[16]在彭慧蛟等[17]修订的中文版健康信念量表的基础上简化而成，用于测量患者预防脑卒中复发的健康信念。包括感知疾病易感性、严重性，健康动力，自我效能，健康行为的益处、障碍6 个维度，20 个条目。采用Likert 5 分评分法，从“非常不同意”至“十分同意”，分别计1、2、3、4、5 分，其中“感知健康行为的障碍”维度为反向计分。总分及各维度得分=相应条目得分之和/条目数。得分越高，表示相应维度健康信念水平越高。本研究测得该量表的Cronbachα=0.835，内容效度为0.97。

1.3.4 脑卒中健康行为量表(Health Behavior Scale for Stroke Patient,HBS-SP)

HBS-SP 由万丽红等[18]在中文版健康促进生活方式量表的基础上编制而成，包括运动、服药、指令、营养、责任、烟酒6 个维度，25 个条目，每个条目选项包括从不、有时、经常和常规，分别计1～4 分，其中烟、酒和服药维度采用反向计分法。总分及各维度得分=相应条目得分之和/条目数。得分越高，表示患者相应维度的健康行为水平越高。该量表总Cronbachα=0.878，内容效度为0.850。

记录患者出院6 个月内门诊、急诊复诊次数和住院次数。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0 软件进行数据处理。根据数据性质分别进行t检验、χ2检验和Mann-WhitneyU检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 一般资料

两组性别、年龄、文化程度、首发/复发分布、脑卒中病程、mRS 评分和高血压病程均无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

2.2 健康知识、信念和行为

干预前，两组SKQ、SF-HBMS-SP 和HBS-SP 评分均无显著性差异(P＞0.05)。见表2。

出院6 个月时，干预组除SKQ 脑卒中先兆知识、HBS-SP 限酒维度评分外，其余维度和量表总分均高于对照组(P＜0.05)。见表3。

2.3 卫生服务利用情况和临床结局

出院6 个月时，干预组门诊复诊率97.37%，显著优于对照组的76.00%(χ2=15.000,P＜0.001)。对照组2 例、干预组4 例曾急诊就诊，两组间无显著性差异(P=0.159)；对照组5例、干预组8例再次住院，两组间无显著性差异(P=0.250)。对照组1 例死亡，2 例复发；干预组2 例复发，两组间无显著性差异(P=1.000)。

表1 两组一般资料比较(n)

3 讨论

本研究显示，综合提醒系统能有效地提高脑卒中患者的健康知识、信念和健康行为。脑卒中先兆知识无显著性差异可能与患者原有知晓率较高、患者刚经历脑卒中症状体验，出现天花板效应有关[4]。限酒行为无显著性差异，可能与患者日常限酒行为较好有关，与戎艳琴[19]的研究结果类似。

综合提醒系统干预有效可能的原因如下。①出院前对患者进行一对一的基于健康信念模式的教育。健康信念是改变不良行为的关键，健康信念越强，提示因素越多，越可能采取健康行为[20]。Khorsandi等[21]的研究表明，健康信念教育可以帮助患者建立健康信念，提高患者的健康知识和行为。②指导患者运用《脑卒中患者健康教育手册曁月历日记》进行出院后的自我管理，可以帮助患者巩固和加深对健康知识的掌握。万丽红等[10]对患者的质性研究证明上述手册对提高患者健康知识的有效性。③Wan 等[22]和Kamal等[23]研究表明，电话随访或短信提醒可以提高患者的健康行为，但单一电话或短信等健康教育对脑卒中二级预防有局限[24]。本研究采用综合提醒系统对出院后患者进行3 次电话提醒和持续6 个月的每周短信提醒，对患者进行多途径、不间断的强化教育，从而更好提高患者的健康知识水平，促进患者改善健康行为。

应海丽等[25]利用电话随访加微信平台进行延续护理，出院后6 个月，患者门诊复诊次数高于对照组，与本研究结果一致。主要原因可能是：①通过出院前面谈和出院后电话、短信提醒，告知患者出院后定期复诊的必要性和重要性，提高患者复诊意识；②出院后3 次电话提醒，进一步加强护患关系，方便患者健康咨询；同时让患者了解到，治疗方案需要医生根据具体情况进行调整，不能“一方到底”；③短信提醒患者门诊复诊的时间、复诊的作用和重要性，减少患者遗忘或对复诊不重视。

表2 两组干预前SKQ、SF-HBMS-SP和HBS-SP评分比较

本研究未发现综合提醒系统干预对患者急诊就诊和再次住院的影响，干预组人数急诊就诊和再次住院稍高于对照组，可能与患者健康意识提高有关。有研究显示[26-27]，出院延续护理能有效降低老年慢性病患者的再住院率，降低医疗成本。本研究未发现此效果，可能与本研究样本量较小、干预追踪时间较短、纳入患者病情较轻有关。

我国缺血性脑卒中患者发病后3～12个月的复发率达5.6%～20.0%[28-29]，远高于美国2.6%～8.0%[30]。本研究终点事件发生率，对照组为3.45%，干预组为2.30%，均低于国内外的报道，与本研究纳入的患者病情较轻、观察时间较短(仅6 个月)有关。美国心脏病学会启动的“跟着指南走-脑卒中(Get With the Guidelines-Stroke)”的研究显示，1329 家医院的601 599 例缺血性脑卒中住院患者，2003 年至2009 年住院天数、出院回家率、院内死亡率均有显著改善[31]。而Peng 等[32]对缺血性脑卒中患者的多中心随机对照研究结果显示，干预组(1287 例采用基于指南的干预)出院12个月后的复发率与对照组无显著性差异。

综上所述，综合提醒系统干预可以全面提高缺血性脑卒中患者的知信行，提高患者门诊复诊依从性，但对患者临床转归的影响还需要进一步研究。

表3 两组出院6个月时SKQ、SF-HBMS-SP和HBS-SP评分比较