经股内侧肌下入路与经内侧髌旁入路行全膝关节置换术治疗的效果对比

彭立军

（湖南中医药高等专科学校附属第一医院 株洲412000）

骨关节炎是临床上常见的退行性关节疾病之一，又称骨关节病、退行性关节炎等，好发于老年人群[1]。 年龄增长、肥胖、过度劳损、关节创伤或变形都能导致该疾病发生，主要临床症状表现为关节僵硬、疼痛等。 目前，手术是治疗骨关节炎的最佳方式，全膝关节置换术（TKA）是近年来发展起来的一种治疗膝关节疾病的新技术，是以假体取代严重受损膝关节的重建术式[2]。TKA 是膝关节骨性关节炎、类风湿性关节炎等膝关节疾病终末期最有效的治疗方法，可以有效达到帮助患者消除疼痛、纠正畸形等目的，但其效果受假体、入路方式及术后康复训练等多因素影响。 TKA 常见的入路方法有两种：经股内侧肌下入路及经内侧髌旁入路。 传统入路为经内侧髌骨旁，能提供较为良好的暴露，但该入路方式容易破坏髌骨周围血运及髌骨的稳定性，引发髌骨关节并发症[3]。 因此寻求新的入路方式行全膝关节置换术成为相关领域的研究新方向。 经股内侧肌下入路不会破坏伸膝装置，且有利于患者术后早期恢复，近年来越来越受到患者及医疗人员的青睐。 本研究基于在我院接受全膝关节置换术的88 例患者临床资料，探讨经股内侧肌下入路行全膝关节置换术较经内侧髌旁入路治疗的效果与优势。 现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2018 年3 月～2019 年3月接受全膝关节置换术的患者88 例，按随机数字表法分为观察组和对照组，各44 例。 观察组男24 例，女20 例；年龄52～71 岁，平均年龄（59.63±5.21）岁。 对照组男23 例，女21 例；年龄50～71 岁，平均年龄（60.12±3.67）岁。 两组患者在性别、年龄等一般资料上比较，差异无统计学意义，P＞0.05，具有可比性。

1.2 入组标准 纳入标准：（1） 经检查确诊为骨关节炎终末期且初次行TKA；（2）BMI＜35 kg/m2且年龄＜75 岁；（3） 患者及家属均对本研究知情且签署知情同意书。排除标准：（1）曾行TKA；（2）膝关节或其他部位存在感染情况；（3） 严重肥胖，BMI＞35 kg/m2。

1.3 手术方法

1.3.1 术前准备 两组均行全身麻醉， 术前留置导尿管，均采用施乐辉公司PS 假体。

1.3.2 对照组 采取经内侧髌旁入路行全膝关节置换术。协助患者取仰卧位，全身麻醉后从髌前正中切入，在髌骨上方到胫骨内侧间切开3～4 cm 切口，切开髌内侧支持带， 关节囊及肌腱并切开骨膜于胫骨结节内侧1 cm 处，沿骨膜锐性分离内侧关节囊。 外翻髌骨，屈膝以充分暴露关节腔，松解内侧软组织，安装胫骨髓外定位器， 进而在胫骨近端安装胫骨截骨器后倾截骨3°～5°于胫骨平台截骨板。 在股骨髁间窝后及上方交叉韧带止点前5 cm 处安放股骨髓内杆。在外翻角5°～7°安放股骨远端截骨器，于股骨远端实施股骨两个斜面和前后髁截骨。 凿除股骨与胫骨后方骨赘， 在胫骨平台打出合适的假体隧道并在胫骨侧安放衬垫与假体试模。 确认髌骨轨迹无异后，关闭切口并对患者进行止血，于清理骨赘和髌骨去神经化后放置引流管。

1.3.3 观察组 采取经股内侧肌下入路行全膝关节置换术。 患者取仰卧位，行全麻，将膝前正中作为手术切口，从髌骨上极到膝关节线下2 cm，切开深筋膜， 分离并向内侧牵开皮下组织以充分暴露股内侧肌，将其从前外侧牵开，充分暴露髌上囊后切开，显露关节腔，然后实施TKA 手术。 手术操作与对照组一致。

1.3.4 术后随访 所有患者术后随访1 年。见图1。

图1 术后患者膝关节影像

1.4 观察指标 对比两组患者手术时间、切口长度及下床活动时间等手术相关指标；对比两组患者术前、术后3 个月及术后1 年美国特种外科医院膝关节功能（HSS）评分。

1.5 统计学方法 采用SPSS21.0 统计学软件处理数据，计量资料采用（±s）表示，采用t检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标对比 观察组手术时间长于对照组， 切口长度及下床活动时间短于对照组（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组手术相关指标对比（±s）

表1 两组手术相关指标对比（±s）

组别 n 手术时间（min） 切口长度（cm） 下床活动时间（d）观察组对照组44 44 3.87±0.93 5.01±1.23 tP 100.32±10.35 72.51±9.81 12.936 0.000 15.36±1.02 21.03±1.24 23.424 0.000 4.904 0.000

2.2 两组HSS 评分对比 两组术前HSS 评分比较无明显差异（P＞0.05）；术后3 个月观察组HSS 评分高于对照组（P＜0.05）；术后1 年观察组HSS 评分略高于对照组， 但两组比较无显著性差异（P＞0.05）。 见表2。

表2 两组HSS 评分对比（±s）

表2 两组HSS 评分对比（±s）

组别 n 术前 术后3 个月 术后1 年观察组对照组44 44 tP 50.01±5.32 49.98±5.41 0.026 0.979 78.92±3.75 72.36±3.37 8.631 0.000 82.36±5.73 80.71±5.27 1.406 0.163

3 讨论

骨关节炎又称骨关节病、退行性关节炎等，常发于老年人群。是患者由于年龄增长、肥胖、过度劳损、关节创伤或变形而引起的关节软骨退化损伤，主要临床症状表现为关节僵硬、疼痛等，会对患者的行动及生活造成不便[4]。 目前，临床上治疗该疾病最常见且有效的手段是全膝关节置换术。 该手术可行微创手术， 能彻底清除患者病变关节面并促进患者术后关节功能快速恢复。 但手术效果与手术入路方式密切相关，传统的入路方式为经内侧髌旁入路，该入路方式可以较为完整清晰地暴露视野，但术中出血量较大，且术后恢复较为缓慢，不利于患者的早日康复[5]。因此，寻求新的入路方式成为相关领域的关注。

经股内侧肌下入路是近年来发展起来的一种新入路方式，该方式能保证伸肌结构完好，减少患者术中出血量，且不需要翻转髌骨，降低髌韧带止点撕裂的风险[6]。 此外，经股内侧肌下入路行全膝关节置换术能有效降低患者的疼痛感， 促进患者膝关节功能的早期快速恢复[7]。 与经内侧髌旁入路不同的是，股内侧肌下入路能避免患者股四头肌肌腱及肌肉的损伤，且能良好地依附于髌骨边缘，进而能维持患者髌骨周围软组织平衡，维持患者髌骨稳定，促进患者的快速康复。因此，经股内侧肌下入路越来越受到患者及医务人员的青睐。

本研究结果显示，观察组手术时间长于对照组，但观察组切口长度及能下床活动时间短于对照组（P＜0.05）；两组术前HSS 评分无显著性差异（P＞0.05）， 术后3 个月观察组HSS 评分高于对照组（P＜0.05）， 术后1 年观察组评分略高于对照组，但两组比较无明显差异（P＞0.05）。 黄威等[8]选取行初次全膝关节置换术的69 例患者，其中经股内侧肌下入路18 例，经内侧髌旁入路51 例，结果发现两组术后首次直腿抬高时间、 膝关节活动度和术后1 个月膝关节HSS 评分方面比较， 差异具有统计学意义（P＜0.05）。进而得出经股内侧肌下入路行全膝关节置换术相较经内侧髌旁入路具有在术后早期膝关节肿胀轻、疼痛轻、功能好的优势，而对术后下肢力线无不利影响的结论，与本研究结果相符。

综上所述，两种手术入路方式行全膝关节置换术对患者都有积极的疗效，但经股内侧肌下入路切口更小，患者术后恢复的速度更快，能减少对患者的创伤，短期内膝关节功能恢复更快，值得临床应用与推广。