意外伤害保险合同中被保险人死亡原因纠纷证明责任

摘要：《民诉解释》第91条规定的证明责任分配一般规则在意外伤害保险合同被保险人死亡原因纠纷中的适用情况不尽相同，有的适用之，有的不适用之，即使适用在不同案件中得出的结果也不相同。该规则及其理论依据缺陷使其不宜适用于该纠纷。意外伤害事故的三个构成要件事实的证明责任分配并不完全相同。

关键词：意外伤害保险合同;被保险人死亡原因;证明责任

意外伤害保险合同中被保险人死亡原因难以查清的情形下，被保险人死亡究竟是自杀或疾病导致（保险人除外责任事由）还是意外伤害事故（属于保险责任范围）往往成为争议对象，此时究竟应由索赔人承担被保险人死亡原因系意外伤害事故的证明责任，还是由保险人承担被保险人死亡属于自杀或疾病导致的证明责任？《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》（法释〔2015〕5号）（简称《民诉解释》）第91条（以下简称第91条）以罗森贝克规范说为理论依据规定了民事纠纷案件的证明责任分配一般规则。本文拟结合中国裁判文书网上的相关案例，在对意外伤害保险合同被保险人死亡原因纠纷中适用第91条情况分析的基础上，探讨被保险人死亡原因纠纷的证明责任分配。

一、意外伤害保险合同中被保险人“死亡”原因纠纷适用第91条现状

（一）由保险人对死亡是由于除外责任范围内的原因造成的承担证明责任

北京市第一中级人民法院（2019）京01民终1910号民事判决书：洛克公司为其投放的“OFO共享单车”（以下简称小黄车）投保了旅行人身意外伤害保险，由保险公司承保，保险金额50万元，保险期间自2017年7月1日至2017年7月31日。责任免除内容有被保险人因疾病造成的伤害包括但不限于猝死等。2017年7月25日姚某满、郑某萍之子姚某某在骑行过程中从小黄车上摔下倒地昏迷，经抢救无效死亡，医学死亡证明记载姚某某死因为猝死、不详。姚某满、郑某萍认为，姚某某死亡系意外伤害导致，属于保险合同约定的保险事故。保险公司认为，姚某某的死亡不符合意外伤害的要件，不属于意外伤害险的赔偿范围。二审法院认为，“认为猝死仅是一种死亡一种表现形式，并非是死亡的原因。从通常理解来看，猝死的原因主要分为两类：一类为病理性的，诸如心血管疾病、中枢神经系统疾病、呼吸系统疾病等内部原因;二类为非病理性的，诸如精神过度紧张、暴饮暴食、过度疲劳、冷热刺激等外部原因。依据旅行人身意外伤害保险条款的内容可知病理性的猝死属于意外伤害保险的免责事由。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十一条规定：‘人民法院应当依照下列原则确定举证证明责任的承担，但法律另有规定的除外：（二）主张法律关系变更、消灭或者权利受到妨害的当事人，应当对该法律关系变更、消灭或者权利受到妨害的基本事实承担举证证明责任。本案中，保险公司作为主张免除保险责任的一方应当对姚某满、郑某萍的保险金赔偿请求权受到妨害的事实承担证明责任，即保险公司应当对姚某某系因疾病导致的猝死承担证明责任，否则其将承担举证不能的法律后果。”

清远市中级人民法院（2019）粤18民终34号民事判决书：2017年邓某忠为其父亲邓某洋在人寿公司投保了意外伤害保险、意外费用补偿医疗保险、意外住院定额给付医疗保险，受益人为邓某忠。后邓某忠与人寿公司对被保险人的死亡是否属于案涉保险合同约定的意外事故产生争议诉至法院。人寿公司不服一审判决提起上诉。二审法院认为，“本案的证据显示，受害人邓某洋被家人发现时，已经跌倒在卫生间内。上诉人认为受害人邓某洋因自身疾病发作导致跌倒，但未提供相关的证据予以证实，故对其该主张本院不予采信。受害人邓某洋应视为因意外跌倒，属于案涉保险合同约定的意外事故……上诉人认为受害人邓某洋脑出血并脑疝形成是由其自身疾病造成的，应当承担举证证明责任，本案中，上诉人并未提供相关证据证明其主张，故应当承担举证不能的不利后果。”

（二）由索赔人对死亡是由于保险责任范围内的原因造成的承担证明责任

宿迁市中级人民法院（2019）苏13民终534号民事判决书：2017年9月1日，沭阳县湖东镇敬老院作为投保人为包括张某井在内的共计2400人被保险人向人寿保险公司投保团体保险。后张某井之子张某美与保险人就被保险人张某井是否因意外伤害导致死亡产生争议诉至法院。一审法院认为，“对于承担保险责任的问题，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十一条规定，人民法院应当依照下列原则确定举证证明责任的承担，但法律另有规定的除外：（一）主张法律关系存在的当事人，应当对产生该法律关系的基本事实承担举证证明责任。案涉意外伤害保险条款第二十一条释义约定，意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。张某美请求人寿保险公司按照合同约定履行给付保险金的义务，应当就张某井的死亡符合该‘意外伤害约定的构成要件承担举证证明责任。”

泉州市中级人民法院（2019）闽05民终744号民事判决书：2017年5月18日福建省南安市宏强石材有限公司（简称宏强公司）作为投保单位为其员工向人保泉州分公司投保了团体意外伤害保险，保险期间共12个月。2017年10月17日凌晨1时左右，宏强公司单位员工张某英在上班过程中不慎被石板压伤，被送医院经抢救无效死亡。宏强公司向人保泉州分公司提出理赔请求，人保泉州分公司以张某英的死亡不属于保险条款约定的意外事故情形为由拒绝向宏强公司理赔。该案的主要争议焦点为张某英的死亡是否属于保险条款约定的意外事故情形？一審法院认为，“根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第一百零八条第一款规定：‘对负有举证证明责任的当事人提供的证据，人民法院经审查并结合相关事实，确信待证事实的存在具有高度可能性的，应当认定该事实存在。结合宏强公司的举证材料及鉴定意见，应认为宏强公司主张的张培英因外伤导致死亡具有高度可能性，并依法认定该事实存在。据此，张某英因外伤导致死亡，属于团体意外伤害保险的理赔范围。”

二、意外伤害保险合同被保险人“死亡”原因纠纷适用第91条存在的问题分析

从上述四份判决书可以看出，将被保险人死亡原因的证明责任分配给保险人的依据又有两种情形，一种是（2019）京01民终1910号民事判决书，明确其依据是第91条第（2）项;另一种是（2019）粤18民终34号民事判决书，法院没有援引有关证明责任的法条，但将被保险人死亡的原因不属于意外伤害事故（而属于除外责任）的证明责任分配给了保险人。由索赔人对被保险人死亡的原因属于意外伤害事故承担证明责任的依据也有两种情形：一种是（2019）苏13民终534号民事判决书，其依据是第91条第（1）项;另一种是（2019）闽05民终744号民事判决书，依据《民诉解释》第108条要求索赔人对被保险人的死亡为外伤导致即属于意外伤害事故所提供的证据要达到高度可能性。高度可能性是本证的证明标准，而本证的提出主体是负有证明责任的一方当事人。显见，尽管第91条规定了民事案件证明责任分配的一般规则，但其在意外伤害保险合同中被保险人死亡原因证明责任问题上的适用不尽相同：同样的情况，有的法院适用，有的法院不适用;同样的情形适用相同的法条，得出的证明责任分配结果却完全相反;同样的情形均不适用第91条，得出的结果也完全相反。

在理论上，有的主张，应由索赔方对被保险人死亡属于保险事故承担证明责任。也有的主张，应由保险公司对被保险人死亡不属于保险事故或者存在除外责任承担证明责任。在我国台湾地区，有的主张由索赔人对意外事故的存在承担证明责任;有的主张由索赔人对事故的外来性和突发性承担证明责任，保险人对事故的非自愿性不存在的事实即存在故意的事实承担证明责任。

本文认为，第91条的理论依据法律要件分类说中的罗森贝克规范说固有的不足使其不能适用于意外伤害保险合同中被保险人死亡原因的证明责任分配。规范说的主要不足之一是其划分权利妨害规范与权利产生规范的标准没有经过证明，是一种任意划分。就意外伤害保险合同中被保险人死亡原因而言，从索赔人角度看，被保险人死亡原因屬于保险责任范围的事实是索赔人保险金请求权产生的基本事实，依据第91条第（1）项，应由索赔人承担被保险人死因属于意外伤害事故的证明责任。而从保险人角度看，被保险人死亡原因属于除外责任的事实是保险人消灭或妨害索赔人保险金请求权的基本事实，依据第91条第（2）项，应由保险人承担被保险人死亡系自杀或疾病导致的证明责任。正是由于第91条及其理论依据的这一缺陷，才出现了对相同情形上述四份判决书对第91条的适用情况完全不同。如，（2019）京01民终1910号民事判决书仅仅援用第91条第（2）项;相反，（2019）苏13民终534号民事判决书仅仅援用第91条第（1）项，从而导致产生完全不同在证明责任分配结果;（2019）粤18民终34号民事判决书与（2019）闽05民终744号民事判决书不适用第91条。

三、应针对意外伤害保险合同中被保险人“死亡”原因的不同争议事实分别规定其证明责任

本文认为应通过立法或司法解释针对意外伤害保险合同中被保险人死亡原因的不同争议事实分别规定其证明责任。我国立法和司法解释对意外伤害事故的认定标准和构成要件没有规定，学者们的看法不一。有的认为，意外伤害事故的判断要素包括：外来性、突发性和非自愿性。也有的主张，我国对“意外”的认定应借鉴英美法系中的结果说。还有的认为，意外伤害事故的要件包括外来的、突发的、非本意的、非疾病的，保险公司一般将被保险人的“疾病”列为免责事由。本文暂且接受意外伤害事故的要件包括外来性、突发性、非本意性的看法。

就事故的外来性证明责任承担而言，应由保险人对事件不具有外来性承担证明责任。外来性是指造成意外伤害事故的原因必须是存在于被保险人之外，而并非由其内在身体过程所引发。外来性从反面理解被称为非疾病性。对于造成被保险人死亡的事件，索赔人认为具有外来性，保险人认为该事件不具有外来性而是被保险人身体内的某种疾病造成的，对于这一争议，应保险人对外来性不存在承担证明责任，其理由为：被保险人死亡时索赔人和保险人一般均不在现场，让索赔人承担导致死亡的事件具有外来性的证明责任是强人所难;而保险人可以通过尸体检验的方式以证明造成被保险人死亡的原因是某种疾病。值得注意的是，猝死实际上是因疾病突然死亡。保险人主张被保险人的死亡属于猝死，应该该事实承担证明责任。

突发性是指事故的发生在时间上快速且非被保险人主观可预见。突发性存在的事实由索赔人承担证明责任。索赔人主张保险金请求权，理所应当就其请求权产生的事实存在承担证明责任，且索赔人可以通过事后的证据材料结合日常生活经验法则等方式完成该证明责任。

就事故的非本意性证明责任承担而言，应由保险人对事故的故意性事实存在承担证明责任。非本意性是指事故的发生并非被保险人所意欲、出乎被保险人的意料，其是相对于“故意”而言的。在理论上，有的主张由索赔人对事故的非本意性承担证明责任，有的主张由保险人对事故的故意性承担证明责任。还有学者主张借鉴德国法的做法，在立法上规定被保险人死亡推定非因故意道德危险造成的。这一法律推定，实际上是将事故的故意性证明责任分配了保险人。本文赞同法律推定的主张。尽管并不排除被保险人、投保人、受益人为诈取保险金而采取故意行为这一道德危险造成被保险人死亡，但这毕竟涉及被保险人的生命，发生这一道德危险的概率应当是较低。故保险人主张造成被保险人死亡的事件系故意道德危险，应对其主张的事实承担证明责任。需要指出的是，2015年《保险法》第43条至第45条规定的三种法定除外责任情形均涉及故意道德危险;因而保险人以这些情形存在为由主张不负给付保险金责任的，应当对这些情形存在的事实承担证明责任。此外，2015年《保险法司法解释（三）》（法释﹝2015﹞21号）第21条第1款关于被保险人自杀证明责任的规定，与本文关于非本意性证明责任的看法是吻合的。

四、结语

囿于科学技术、医学科学等因素，意外伤害保险合同中出现被保险人死亡原因难以查清的情形，该种情形正适合适用证明责任判决，因为证明责任制度正是针对案件事实难以查清情况所设计的。第91条所规定的证明责任分配一般规则过于抽象及固有缺陷，致使实践同案不同判的现象大量存在。本文受待证事实分类说和利益衡量说的启发，对此提出自己的看法，不当之处敬请指正！

【本文为湖南省教育厅高等学校科学研究项目“合同纠纷举证责任分配研究”（12A131）阶段性成果】

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