应激状态下冠状动脉慢血流现象3例

王 玲，王 鹏，常快乐

应激是指机体受到强烈刺激时发生的以交感神经-肾上腺髓质和垂体-肾上腺皮质功能增强为主要特点的非特异性反应。研究显示75%～90%的人类疾病与应激相关，心血管疾病与应激的关系尤为密切[1]。冠状动脉慢血流现象(coronary slow flow phenomenon，CSFP)是指冠状动脉无明显狭窄，但冠状动脉血流缓慢的现象。据统计，在可疑心血管疾病行冠状动脉造影检查的患者中，CSFP的发生率高达7%[2]。但关于应激与冠状动脉慢血流现象的关系，未见报道。笔者对我院收治的3例军人在应激状态下出现CSFP，并结合相关文献进行复习分析。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2018-01至2019-12经冠状动脉造影术检查，确诊为CSFP的患者3例，其中男2例，女1例，年龄36～39岁。3例均为军人，长期参加军事训练，体能和军事素质良好。入院前均因接到紧急军事任务，处于军事应激状态，临床症状为胸痛，其中2例以“急性冠脉综合征”入院，1例以“心绞痛”入院。均无高血压、糖尿病、冠心病及其他家族史。2例无烟酒等特殊不良嗜好，1例有吸烟史10年，4～5支/d。经急诊冠脉造影术检查诊断为CSFP，给予加强心理疏导，镇静安神、抗血小板等药物治疗后，3例患者病情均完全缓解。

1.2 检查方法 3例入院行急诊冠状动脉造影术检查。使用GE公司Innova-3100 DSA血管造影设备，采用经桡动脉穿刺路径，行冠脉造影术检查。根据Gibson等[3]提出校正的心肌梗死溶栓试验血流计帧法(corrected thrombolysis in myocardial infarction frame count，CTFC) ，将冠状动脉血流速度定量给予评价。具体方法：第1帧定义为对比剂完全或近乎完全进入冠状动脉起始部，冠状动脉开始显影，最后一帧图像定义为造影剂进入到远端分支血管并使特定的解剖标志显影。左前降支(left anterior descending coronary artery，LAD)的特定标志为远端心尖处分叉，回旋支(left circumflex artery，LCX)的特定标志为钝缘支最长动脉的最远端分叉，LAD、LCX取右+左前斜加足位。右冠状动脉(right coronary artery，RCA)取左前斜+头位，特定标志则是远端左心室后侧支的第1个分支。由于LAD较长，将获得的LAD 帧数除以1.7。图像采集速度为25帧/秒，由两位医师对冠状动脉造影图像进行判读，取两者CTFC值的平均值。至少有1支以上血管CTFC>27帧，则诊断CSFP。

1.3 检查结果 3例入院后检测生命体征平稳，查体心肺腹未见明显异常。化验：肝肾功未见异常，心梗三项未见异常，血糖、血脂四项、血尿酸正常，高敏-C反应蛋白(hs-CRP)正常。病例(Case)1心电图示：窦性心律，90次/min，V1-V4导联ST段下移。Case 2心电图示：窦性心律，87次/ min，Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段下移1mv。Case 3心电图示：窦性心律，96次/min，V1-V3导联ST下移，T波低平。心脏彩超提示：左室舒张功能均减低。入院后行冠脉造影术检查，Case 1造影结果显示：左主干(left main，LM)、LAD、LCX、RCA均未见明显狭窄、痉挛、血栓等异常，LM、LCX、RCA血流正常，但LAD血流缓慢，CTFC为32帧。Case 2造影结果显示：LM、LAD、LCX未见狭窄、血栓等异常，但RCA血流缓慢，左室造影示左室心肌运动可。Case 3造影显示：LM、LAD、LCX、RCA均未见明显狭窄，但LCX、RCA血流缓慢。具体检查结果见表1。

表1 冠状动脉慢血流现象3例主要相关检查、化验及CTFC帧计数结果

2 讨 论

2.1 发病因素 军事应激是军人在特殊的军事任务环境下对军事活动刺激产生的一种特殊的应激状态，军人在军事应激的复杂状态下发生心血管疾病的危险性大[1]。CSFP在男性患者中明显高发，以中年为多见[2]。临床表现为反复发作的胸部不适或闷痛，情绪激动、体力活动时诱发，症状持续时间较冠心病心绞痛长，严重者可出现急性心肌梗死、各种心律失常等情况。CSFP的危险因素较多，如男性、吸烟、BMI超标等，研究显示，吸烟、高敏反应蛋白升高、BMI超标、高尿酸血症、高血压、高血脂、糖耐量异常、最高心率减低、胰岛素抵抗等均与CSFP有关[4]，此外还有研究报道与焦虑抑郁有关[5]。此3例患者均为青壮年，平素体健，经常参与军事体能训练，且军事素质良好。病例2，为轻度吸烟者，其余2例均无烟酒等不良嗜好。3例均无BMI超标、高血压、高血脂及高尿酸血症、糖耐量异常、胰岛素抵抗等危险因素，无心率、心律异常，化验检查hs-CRP正常，与以往研究报道的相关危险因素不同，故考虑3例患者CSFP的发生与接受军事任务引发的应激有关。

2.2 发病机制 目前冠状动脉慢血流的发病机制主要有凝血异常、小血管功能异常、炎症反应、内皮功能异常、亚临床动脉粥样硬化等[6]。本报道中3例患者CSFP的发生与接受军事任务引发的军事应激有关。应激引起CSFP的机制可能与应激引发血管内皮功能紊乱、血管平滑肌收缩反应性增强、自主神经功能紊乱等因素有关。目前普遍认为，神经内分泌机制的改变是应激反应产生的最核心环节，当应激反复或持续不缓解时，儿茶酚胺持续增高，产生一系列心血管反应，如血压升高，心率加快，心脏耗氧量增加。冠状动脉血管受体激活，导致冠状动脉的紧张度增加，患者出现心绞痛或急性冠脉综合征，与此3例患者临床表现一致。同时，应激还可引起糖、脂代谢紊乱，血小板数量增加，血小板活性增强，导致微血栓形成。文献[7]显示心理应激与血管内皮结构受损和内皮功能障碍相关，提示应激可能是CSFP的直接致病因素。因此，军事应激可能直接导致了3例患者冠脉血管内皮结构受损和内皮功能障碍，进而引起CSFP的发生。

2.3 预后 既往关于CSFP预后研究，认为其预后良好[8]，但患者症状复发、重复住院及反复复查冠状动脉造影者不在少数，且经常因胸痛到急诊科就诊。一些专家认为，CSFP不只代表一种简单的血管造影异常现象，还有直接的临床意义，认为其与心肌缺血、致命性心律失常、心源性猝死和反复发生的急性冠脉综合征相关。文献[9]认为，当前的临床实践存在低估CSFP危害或影响的倾向，应给予CSFP患者预后和治疗更多的关注。此3例患者在军事应激状态下出现CSFP，均影响其执行军事任务。如何应对军事应激，减少心血管事件，防止出现CSFP，是临床军医面临的重要问题。应激状态下如何应对心血管事件是对军人身体素质的考验，也是对军队战斗力的考验。因此，了解掌握军人面对战时应激发生的疾病规律，做好战前的健康筛查和防护教育，加强心理疏导及药物治疗，对避免军事应激事件的发生，具有重大的军事意义。