早期声门型喉癌两种微创治疗疗效比较

杨晓蓉，景 阳

喉癌是头颈部最为常见的恶性肿瘤，声门型喉癌占比大于60% 是常见的喉癌类型[1]。早期喉癌是指Tis-T2期病变，且无颈部淋巴结及远处转移[2]。低温等离子射频消融术及CO2激光手术为早期喉癌治疗的两种常见微创手术[3]，疗效确切。研究指出，肿瘤侵犯前联合时行支撑喉镜下微创手术是复发率较高的原因之一，前联合位置暴露不佳时CO2激光手术不能达到彻底切除[4]。低温等离子射频消融术相较于CO2激光术其前端刀头可进行弯曲，能有效调整角度，对前联合暴露困难及较为隐蔽病灶处理更为理想，具有潜在发展空间[5]。低温等离子射频消融术术时短、恢复快、并发症少、复发率低，更能有效保护喉功能，具有同时吸引和止血的双重功能[6]。基于此，本研究探究了此两种微创术式对早期声门型喉癌治疗的安全可行性、术后喉功能恢复效果及生存质量的影响，以及远期生存情况，以期为临床治疗提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 对象 回顾性分析2014-01至2016-03于我院行支撑喉镜下微创治疗的83例早期声门型喉癌患者病理资料进行研究，所有患者均符合研究纳入标准。病理分期根据UICC和AJCC联合制定的喉癌分期标准。依据治疗方式不同将行低温等离子射频消融术的45例设为观察组，行CO2激光术的38例设为对照组。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者均知情。两组患者一般资料具有可比性(P>0.05，表1)。

表1 早期声门型喉癌83例患者一般资料对比

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)经影像学及病理学确诊为早期声门型喉癌；(2)术前颈部CT及超声检查未见颈部淋巴结转移或远处转移；(3)无既往咽喉部手术及放射治疗；(4)Tis-T2期；(5)资料完整，可耐受手术。排除标准：(1)发生远处转移及周围组织侵犯；(2)合并其他严重系统疾病及心肺、肝肾功能不全；(3)行手术治疗者；(4)既往行放射治疗，临床分期>T2期；(5)精神、认知异常者；(6)术前接受任何抗肿瘤治疗病例等。

1.3 方法 观察组：采用低温等离子射频消融系统(美国Artrocare公司，型号Coblator П，射频刀头ReFlex UltraTM7070#)，预先调整低温等离子射频消融功率为7档，止血功率为3档。患者取仰卧位，气管插管全身麻醉。常规消毒铺巾，置入支撑喉镜，显露声门区。内镜下探查肿瘤范围，牵拉提起声门区病变侧声带，暴露病变肿物组织。采用低温等离子刀头在距肿瘤边缘3～5 mm处紧贴声带表面消融切除肿瘤组织。术中依据肿瘤浸润范围进行个体化切除，至声带黏膜下肌肉层表面Tis期癌深至声韧带暴露，T1期癌深至声带肌层；侵犯声带突时切除病变杓状软骨，侵犯前联合时完整切除前联合至甲状软骨板内侧。选取肿瘤切缘上、下、前、后、基底五个点组织术中快速送冰冻病理检查，肿瘤边缘若为阳性则扩大切除范围至切缘阴性。对照组：采用美国Lumenis40C型CO2激光器，功率6～16 W，光斑直径270 μm。术前禁饮食8 h，患者取平卧位，充分暴露颈部，采用全身麻醉插管静脉复合麻醉。常规消毒铺巾，经口气管插管置入支布置于声门下方，气囊内注入生理盐水；连接CO2激光和显微镜，调整功率及焦距，距肿瘤3撑喉镜，充分暴露声门区，显微镜下探查肿瘤边界。据肿瘤2～3 mm 处正常组织表面激光标记预切除范围，采用CO2激光点状连续彻底切除肿瘤及病灶，肿瘤边缘确定、切除范围深度及冷冻病理同射频消融组。

1.4 观察指标 (1)观察两组手术时间、术中出血及术后并发症情况。(2)采用HNQOL量表[7]评估两组患者术后喉功能， 81～100分基本恢复正常(CR)；60～80分好转(PR)；<60分无效或加重(NR)，总改善率=CR+PR。(3)于术前、术后1个月通过喉镜检查评估两组声带形态损伤情况并进行评分，主要观察声带及黏膜情况，总分0～3分，分值越高声带形态损伤越严重。(4)评估两组嗓音障碍指数(VHI)，包含生理、情感及功能三大方面，总分120分，≤10分正常；10～30分轻度障碍；31～60分中度障碍；>60分重度障碍。(5)采用改良版SF-36生活质量量表评估两组术后生活质量，包含生理功能、生理职能、躯体疼痛及总体健康四个维度，评分越高生活质量越好。(6)术后进行为期3年随访，观察两组复发率、局部控制率及生存率情况。

2 结 果

2.1 手术及术后并发症情况 观察组手术时间[(8.5±1.4)vs(12.4±2.3)min]短于对照组(P<0.05)，术中出血[(10.6±5.3)vs(11.2±3.8)ml]两组无明显差异(P>0.05)。术中两组均未行气管切开术或改开放手术，未留置胃管，术后次日所有患者均可进食，无术后出血、呛咳、呼吸困难、咯血等并发症发生。

2.2 喉功能恢复情况对比 术后观察组喉功能总恢复率稍优于对照组但组间差异无统计学意义(P>0.05，表2)。

表2 两组喉癌微创治疗后喉功能恢复情况 (n；%)

2.3 声带形态学评分及VHI指数对比 术后观察组声带形态学评分及VHI指数优于对照组(P<0.05，表3)。

表3 两组喉癌微创治疗后声带形态学评分及VHI对比

2.4 两组术后生活质量对比 术后1个月观察组生活质量各维度评分高于对照组(P<0.05，表4)。

表4 两组喉癌微创治疗后术后生活质量评估情况

2.5 预后生存情况 83例术后均获得为期3年随访，时间截至2019年3月，共失访5例(观察组3例，对照组2例)，复发3例(观察组2例，对照组1例)。Kaplan-Meier分析显示，术后3年观察组无病生存率、总生存率分别为95.6%、93.3%，对照组分别为97.3%、92.1%，两组复发率、无病生存率及总生存率差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

早期喉癌彻底切除病灶的同时更好地完整保留喉功能，提高术后生活质量是微创治疗的重点及目标[4]。CO2激光术是一种波长为10 600 nm的不可见光束，具有能量集度高、发散角小、相干性强等生物学效应，易被生物组织吸收进而产生不同程度热效应；其随温度不同可产生光凝固、光碳化、光汽化作用，致使靶组织凝固性坏死，达到切割组织、止血等目的，操作简便，精确切割性高、极大地保留了喉功能，具有出血少、恢复快、热损伤小、对深部相关重要的血管和神经影响小等优势[8-9]；然其线性切割不能到达隐匿病灶部位，肿瘤侵及前联合时彻底不切除，且易发生热损伤，其在喉癌治疗中的应用受到限制[10]。

低温等离子射频消融术是利用低温等离子射频能量在组织与刀头之间形成等离子薄层，将所产生能量传递给靶组织，致使靶组织凝固、坏死，直至脱落或产生瘢痕收缩，达到靶组织减容或切割的效果[11]。该手术较CO2激光术损伤更低、出血更少，无灼伤等并发症发生，是集切割、止血于一体的安全术式，其刀头的可弯曲及角度的有效调节对处理隐蔽病灶及前联合暴露困难具有优势，为早期喉癌的治疗提供了新的手术选择。有研究证实，低温等离子术及CO2激光术安全性近似，患者均可耐受，在手术时间及喉功能保留率方面低温等离子术更具优势[12,13]。然而，随着微创术的完善，喉癌治疗患者更多的追求术后保留喉功能和提高生活质量。因此研究这两种微创手术对早期声门型喉癌患者喉功能及术后生存质量改善和远期疗效具有积极意义。

本研究发现，低温等离子射频消融术手术时间更短，术后声带形态学评分、VHI指数及生活质量更优，而在术中出血、术后并发症、喉功能恢复及术后复发、生存方面与CO2激光术无异。分析低温等离子射频消融术同时吸引和止血的双重功能，避免了术中烟雾对术野的影响，其低温(40～70 ℃)环境下对靶组织进行凝固、坏死、切割，无焦炭化形成，减少了对周围组织的损伤及热损伤，更好地保护了喉腔黏膜，降低对声带的损伤[14]；提示低温等离子射频消融术更能缩短术时、保护声带及嗓音、提高术后生存质量，其他方面与CO2激光术疗效近似。然而，低温等离子射频消融术等离子刀头(直径5.0 mm)较粗，喉腔内操作不便，其面切割对安全界限的确认不及CO2激光手术(激光光斑直径270 μm)点切割精准。因此，行早期喉癌治疗时应对患者的病变浸润深度及范围进行准确评估，明确前联合侵及状况，根据患者具体情况及手术适应症选择适合的治疗方式或可将两者结合使用，发挥各自优势，以获得最佳疗效。

总之，低温等离子射频消融术和CO2激光术均为治疗早期声门型喉癌的安全、有效方式，而低温等离子射频消融术在术后生活质量及声带/嗓音保护方面较CO2激光手术更具优势，值得推广。