胸痛管理模式在急诊科的应用对急性心肌梗死患者的影响

谷书强 王 莹 刘 宇

阳谷县人民医院，山东 阳谷 252300

急性心肌梗死(AMI)是常见的危急重症，缩短救治时间，及时开通血管是最有效的治疗措施。胸痛中心的一个主要目的是缩短患者救治时间，使患者得到及时有效的治疗。急诊科是第一个接触患者的科室，急诊科对胸痛管理模式有效贯彻执行是缩短救治时间的关键，我院自2018年6月把胸痛管理模式与急诊急救相结合，有效的改善了急性胸痛患者的就诊模式。本研究调查我院急诊科采用胸痛管理模式对急性心肌梗死患者的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 对象

在阳谷县人民医院2018年6月以前通过急诊科收治的AMI中随机抽取 50例作为对照组，在2018年6月以后通过急诊入院的急性心肌梗死患者中随机抽取50例患者作为实验组。

1.2 方法

回顾性分析纳入患者的120记录、急诊科记录和住院病历资料，统计分析患者的一般特征和症状初发至呼救时间、首次医疗接触时间(FMC)到决议时间、门-急诊球囊扩张(D-to-B)时间，溶栓患者例数、急诊冠脉介入患者例数等指标，观察两组的差异。

1.3 统计学方法

2 结 果

2.1 一般资料

两组患者在性别组成、年龄、基础病方面的差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 患者的一般资料

2.2 两组观察指标的比较

实验组患者与对照组相比，症状初发至呼救时间差异无统计学意义(P>0.05)；在PCI比例、溶栓比例、再通率、FMC到决议时间、D-to-B时间方面差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表2 两组观察指标的比较

3 讨 论

急性心肌梗死是指冠脉血管的急性血栓形成，导致管腔闭塞，造成心肌坏死，最终导致患者心律失常、心功能下降，严重者可危及生命。是内科的危急重症。患者如能及时实施再通治疗，可降低并发症的发生率，改善患者预后[1]。目前采取的各种政策和措施都聚焦于此。国际上要求将患者入院后到球囊扩张血管时间控制在要求的90 min 之内[2]，但临床上有很多环节会导致治疗延迟[3]。一部分是来源于患者本人，一部分来自急诊、急救系统，一部分来自于心内科和导管室。

自2018年6月，我院为加强胸痛中心的建设，把胸痛管理模式与我院的急救系统相结合，采取如下的具体措施，加强院前转运及抢救流程，当120接到患者急救电话后，120 急救人员必须5 min 内出诊，出诊人员提前与家属联系，指导其先进行院前抢救；急救人员到达现场后要在最短时间内将患者抬到急救车上，医护人员同时行动，医生了解患者病情，护士完成18导联心电图，开通静脉通道，如有必要给予阿司匹林300 mg、替格瑞洛180 mg口服。要求首次医疗接触(FMC)时间后10 min 内完成上述操作[4]。完成血压、血糖、血氧饱和度测量，通过内部电话通知胸痛中心值班医师，利用微信公众平台网络把心电图、血压、血糖、血氧饱和度传输到胸痛中心微信群，胸痛中心医师5分钟，以做出初步判断需要手术，形成处理决议并与120医师沟通。120 医师在车上与患者或家属初步告知病情，若家属同意手术，患者家属签属知情同意书，达成一致后向胸痛中心值班医师汇报。胸痛中心立即启动急诊介入流程，通知值班主任、心导管室和技师，30 min 内激活导管室，手术准备就绪。120绕行急诊科，将患者直接送入导管室。若不同意手术，有溶栓指征者可推荐静脉药物溶栓，立即与急诊科联系，做好急救措施和溶栓等准备工作。120工作人员要在急诊车上密切观察病情变化，并随时记录患者生命体征，一旦发生意外，必须及时治疗，加强对症治疗，可给吗啡等相关止痛药物。120医师与胸痛中心医师或急诊科医师完成交接，针对急性心肌梗死患者胸痛中心医师或急诊科医师必须在就诊10 min 内使其进入抢救室抢救，1 ～ 2min 内吸氧，2 ～ 4 min 内连接心电监护，监测血氧饱和度，5 min 内在左侧上肢建立静脉通道，同时建立胸痛时间管理表，采集血液标本做相关检查，结合心电图结果，确诊为AMI。严格执行运送导管室流程，术前正确评估患者病情变化及转运风险，携带简易呼吸气囊、心电监护仪、除颤仪、门诊病历等，由一名医生与一名护士将患者送入导管室，与介入科护士做好交接。

胸痛中心介入医师在接到值班医师通知后，必需在5 min内完成决议方案，并通过120医师。当患者决定急诊介入手术时，介入医师必需在10分钟内到位，做好介入准备，接待患者，并进一步评估手术指征和手术风险，再次向患者及家属确诊。

导管室接到胸痛中心通知后，必需30 min内完成导管室准备，人员到位，设备惨无人道，做好病人的交接准备。术中急诊PCI 护士及时执行急救医嘱，积极配合急诊PCI 手术，能够熟练使用医疗设备，及时准确递交术中所需要的手术耗材，并注意观察患者生命体征变化，及时汇报病情。做好胸痛患者的时间点的记录工作。记录首份心电图时间、静脉采血时间、静脉通路时间、门- 导管室(D-to-C)时间、门- 急诊球囊扩张(D-to-B)时间，介入结束时间，介入过程中的并发症等情况。

如需溶栓的患者，启动急诊科抢救室，做好病人的交接，进行溶栓适应征和禁忌症的评估，如适合再次与患者及其家属进行沟通确认，进行溶栓治疗。溶栓后转入CCU进一步治疗。

通过我们的研究发现，采用胸痛管理模式后患者的基本特征近2年没有变化，初发症状到呼救的时间平均在2.5 h以上，是最主要的时间延迟，主要是患者急救意识差，存在等等看的心理，导致患者就医延迟。就诊延迟的第二个原因是不知道我院的急救电话，导致就诊延迟。针对于此我们通过健康教育和媒体宣传，使公众了解AMI 早期症状，加强对群众的宣传教育，早期及时有效的急救措施对AMI 预后和转归起着重要作用[5]。胸痛后尽早呼救。加强我院急救电话的宣传。在调查时我们还发现患者出现症状后不知如何应对，不但不休息还通过活动，吃东西，热敷，吃感冒药等处理方式，不但不能缓解，还加重病情。

通过工作模式的改变，明显的缩短了血管的开通时间和血管开通率。其主要原因就是这一工作模式形成了科室联动，同时动员，而原来的工作模式是流水线式，一个环节接一个环节，这样就导致了时间的延迟，最主要的是时间延迟后使患者决议时间推迟，使本已失去最佳治疗时机的病情加重，可选择余地更少，通过我们的研究也可以看出这一点。

患者从首次医疗接触到决议形成节省了60多分钟的时间，这足以增加患者的选择余地。在开展新的工作模式后溶栓的患者也增加了，而且所有采用溶栓治疗的患者均达到了血管再通，主要是接受溶栓的患者全是发病3小时以内的患者，根据指南推荐，患者受益并不低于介入患者，而且具有费用低，时间快，患者更容易接受的特点。本研究中还发现一个明显的特点就是患者从首次医疗接触到决议形成时间明显缩短，这是在基层医院时间延迟的另一个主要因素，在基层社区因百姓医疗知识差，对当地医院不了解，信任度低，不能接受介入治疗，导致医患沟通困难，难以形成决议。采用胸痛管理模式后，医疗行为的改善和规范化，增加了患者信心和对医疗的信任，促使患者尽管决定。最主要的观察指标是门- 急诊球囊扩张(D-to-B)时间，由原来的100 min减少到60 min左右，比国际要求的时间还短，这主要是受益于各环节时间的缩短。而且在工作中各部门各司其职，分工合作，提高了患者的安全性。这与文献报道的结论一致[6]。

总之，把胸痛的管理模式运用到急诊急救系统中，有效的缩短了中间环节，节省了时间，使患者的血管再通率增高，从而提高了急性心肌梗死患者的抢救成功率。