肺康复运动训练对非手术老年非小细胞肺癌患者预后的影响

马静，马胜利，王进菊

信阳市中心医院康复医学科，河南 信阳464000

肺癌是常见恶性肿瘤，发病率和病死率均较高，是全球公认的危害性较大的恶性肿瘤之一[1]。手术是非小细胞肺癌（non‐small cell lung cancer，NSCLC）常用的治疗手段，可有效切除肿瘤，延长患者生存期，但晚期NSCLC患者已失去手术治疗的机会，主要采用以放化疗为主的综合治疗方式[2]。但临床研究结果表明，非手术NSCLC老年患者大多属于晚期，机体免疫状态较差，且多伴有其他合并症，再加上放化疗的不良反应，往往无法长期坚持治疗，严重影响生活质量[3]。肺康复运动训练是一种对呼吸系统疾病患者实施的非药物干预方法，具有多科学性、全面性、循证医学证据，能够缓解患者呼吸症状，提高耐受力，改善生活质量[4]，对于肺癌患者的康复具有重要意义。本研究旨在探讨肺康复运动训练的效果及对患者预后的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2019年1月信阳市中心医院收治的非手术老年NSCLC患者。纳入标准：①符合《中国晚期原发性肺癌诊治专家共识（2016年版）》中相关诊断标准[5]；经病理学或细胞学检查证实为NSCLC；②均无法接受手术治疗，予以放化疗治疗；③卡氏功能状态（Karnofsky performance sta‐tus，KPS）评分≥60分；④临床资料完整。排除标准：①早期NSCLC患者；②其他类型肺癌或脏器肿瘤患者；③生存时间不足3个月；④存在放化疗禁忌证；⑤合并严重高血压，且使用降压药物无法降至正常范围；⑥合并Ⅱ级以上冠心病、心律失常、充血性心力衰竭的患者；⑦合并凝血功能障碍；⑧骨关节病变导致关节活动受限的患者；⑨合并心、肝、肾等重要器官严重功能损害；⑩自身免疫疾病及全身性疾病患者。依据纳入和排除标准，本研究共纳入60例非手术老年NSCLC患者，依据患者康复运动方式不同分为肺康复运动组（n=36）和常规康复组（n=24）。肺康复运动组中男22例，女14例；年龄65～89岁，平均年龄为（75.19±8.94）岁；病程3～10年，平均病程为（5.64±3.44）年；TNM分期：ⅢA期20例，ⅢB期16例；病理类型：腺癌12例，鳞状细胞癌15例，腺鳞混合癌7例，大细胞癌2例。常规康复组中男16例，女8例；年龄65～91岁，平均年龄为（76.08±8.82）岁；病程3～10年，平均病程为（5.89±4.01）年；TNM分期：ⅢA期14例，ⅢB期10例；病理类型：腺癌7例，鳞状细胞癌9例，腺鳞混合癌6例，大细胞癌2例。两组患者性别、年龄和病程等临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 康复训练方法

常规康复组患者接受常规康复训练，包括心理康复、体能康复等。肺康复运动组患者在对照组常规康复训练的基础上实施肺康复运动训练，由临床医师针对患者病情制订个性化治疗方案，共治疗4周：①呼吸肌训练，通过主动胸廓扩张运动及咳痰、拍背等方式进行呼吸肌力量训练，初始每天1次，依据患者适应情况可调整为每天3～4次；进行踏车训练以锻炼肺活量计呼吸力量，每次20～25 min，每周3～5次；锻炼四肢骨骼肌，每周2次，进行体操锻炼每周1次；正常步速行走至少每次1 h。②患者运动过程中予以支气管扩张剂雾化剂，同时实施10～15 cmH2O呼气末正压通气，服用糖皮质激素。

1.3 观察指标

治疗前及治疗4周后，比较两组患者的肺功能指标、血气指标、运动耐受性和生活质量。①肺功能：采用RSFJ600型肺功能检测仪检测两组患者的肺活量（vital capacity，VC）、第一秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV1）和用力肺活量（forced vital capacity，FVC），并计算VC占预计值百分比（VC%）、FEV1占预计值百分比（FEV1%）、FVC占预计值百分比（FVC%）。②血气指标：采用PHOX全自动血气分析仪对两组患者进行血气分析，包括动脉血氧分压（partial pressure of oxygen in artery，PaO2）和动脉血二氧化碳分压（pressure of arterialcarbon di‐oxide，PaCO2）。③运动耐受性：采用6分钟步行试验测定两组患者6分钟内的步行距离（6 minute walk test distance，6MWTD）；采用5分钟呼吸困难标准评定两组患者呼吸困难指数（modified medi‐cal research council，MMRC），评估两组患者BODE指数（B为体质量指数，O为气流阻塞，D为呼吸困难，E为运动能力）。④生活质量：采用欧洲癌症治疗研究组织的生活质量核心问卷（European Organization for reasearch and Treatment of Cancer quality of life questionnaire‐core 30，EORTC QLQ‐C30）[6]评价两组患者的生活质量，包括躯体功能、角色功能、情绪功能、认知功能、社会功能以及总体健康状况等6个维度，评分越高表明生活质量越好。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件对所有数据进行统计分析；计数资料以例数和率（%）表示，比较采用χ2检验；正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组肺功能指标的比较

治疗前，两组患者VC%、FEV1%、FVC%比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗4周后，两组患者VC%、FEV1%、FVC%均高于本组治疗前，且肺康复运动组患者VC%、FEV1%、FVC%均高于常规康复组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表 1）

2.2 血气指标的比较

治疗前，两组患者PaO2、PaCO2比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗4周后，两组患者PaO2均高于本组治疗前，PaCO2均低于本组治疗前，且肺康复运动组患者PaO2高于常规康复组患者，PaCO2低于常规康复组患者，差异均有统计意义（P＜0.05）。（表2）

表1 治疗前及治疗 4周后两组患者肺功能指标的比较（x± s）

表2 治疗前及治疗 4周后两组患者血气指标的比较（mmHg，± s）

表2 治疗前及治疗 4周后两组患者血气指标的比较（mmHg，± s）

注：a与本组治疗前比较，P＜0.05；b与常规康复组治疗4周后比较，P＜0.05

指标P a O 2 P a C O 2治疗前治疗4周后治疗前治疗4周后5 0.5 2±7.4 6 7 1.4 1±8.2 6 a b 8 2.3 3±6.8 6 6 1.7 6±6.8 2 a b 5 0.4 9±8.0 2 6 3.0 7±7.1 4 a 8 1.9 8±5.8 9 7 4.0 3±5.5 0 a时间肺康复运动组（n=3 6）常规康复组（n=2 4）

2.3 运动耐受性的比较

治疗前，两组患者6MWTD、MMRC及BO DE比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗4周后，两组患者6MWTD均长于本组治疗前，MMRC、BODE均低于本组治疗前，且肺康复运动组患者6MWTD长于常规康复组患者，MMRC、BODE均低于常规康复组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 治疗前及治疗 4周后两组患者运动耐受性指标的比较（± s）

表3 治疗前及治疗 4周后两组患者运动耐受性指标的比较（± s）

注：a与本组治疗前比较，P＜0.05；b与常规康复组治疗4周后比较，P＜0.05

指标6 M W T D（m）M M R C（分）B O D E治疗前治疗4周后治疗前治疗4周后治疗前治疗4周后3 4 2.1 9±4 6.2 0 4 3 5.6 8±4 6.1 1 a b 2.3 5±0.6 2 1.7 9±0.3 9 a b 2.6 5±1.3 8 1.4 9±0.8 7 a b 3 4 8.6 2±3 8.9 6 3 9 8.6 4±5 0.2 1 a 2.2 9±0.5 7 2.0 3±0.4 8 a 2.6 3±1.2 9 2.1 3±0.9 8 a时间肺康复运动组（n=3 6）常规康复组（n=2 4）

2.4 生活质量的比较

治疗前，两组患者躯体功能、角色功能、情绪功能、认知功能、社会功能及总体健康状况评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗4周后，两组患者躯体功能、角色功能、情绪功能、认知功能、社会功能及总体健康状况评分均高于本组治疗前，且肺康复运动组患者躯体功能、角色功能、情绪功能、认知功能、社会功能及总体健康状况评分均高于常规康复组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表4）

3 讨论

肺癌患者能否进行手术治疗不仅取决于肿瘤部位及临床分期，还与患者身体状况、心肺功能等密切相关[7]，老年NSCLC患者多合并其他肺部疾病，不仅严重损害了心肺功能，还会加重呼吸困难症状，增加手术风险，甚者会致其失去手术机会[8]。针对无法手术的NSCLC患者，临床主要采取以放化疗为主的综合治疗方式，虽然疗效显著，能够杀灭肿瘤细胞，但也可明显损伤患者的身体机能，严重影响其生活质量，甚至缩短生存期。因此，在肺癌患者的治疗过程中，采取针对性措施以提高心肺功能与生活质量、改善预后具有一定必要性。

老年NSCLC患者多合并基础肺部疾病，且由于年龄较大，呼吸功能较差，由此引发的潜在呼吸衰竭常导致多数患者失去手术机会。针对无法手术的肺癌患者，提高其呼吸功能、运动耐受性及生活质量，可有效降低放化疗所致的不良反应，改善预后。1997年，Wilson和Reeves[9]提出短期、适宜强度的肺康复治疗能够降肺癌患者的术后并发症，改善预后，而国内关于NSCLC患者常规治疗后予以肺康复治疗的文献研究报道较为鲜见，本研究则选取非手术老年NSCLC患者，采用肺康复运动训练以提高其肺功能及运动耐受性，改善血气指标及生活质量。

部分晚期肺癌患者由于肿瘤转移或机体状态因素等无法行肿瘤切除术，放疗、化疗或生物治疗成为主要治疗手段，但此类患者肺功能较差，放化疗的严重不良反应会影响其生活质量，加重呼吸困难症状[10‐11]，而肺康复运动训练能够有效提高呼吸肌群耐力，促进胸廓最大限度运动及肺部扩张，从而改善肺部及胸廓顺应性，提高肺部通气功能及肺活量，有效预防呼吸功能不全的发生[12‐13]。然而，在肺康复运动训练中需密切监督患者，确保其按时按量完成肺功能锻炼，避免肺功能下降，减少患者放化疗后肺功能损伤程度，改善其生活质量[14‐15]。本研究结果显示，肺康复运动组患者VC%、FEV1%、FVC%、PaO2均高于常规康复组患者，6MWTD长于常规康复组患者，PaCO2、MMRC、BODE均低于常规康复组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。表明非手术老年NSCLC患者的肺康复运动训练效果肯定，能够减轻放化疗不良反应对肺功能的损伤，有效改善肺功能，增强运动耐受力，改善血气指标，提高生活质量。Glattki等[16]对18例晚期非手术肺癌患者进行研究，结果发现，肺康复治疗患者的肺功能、血气指标及6MWTD、呼吸困难症状均明显好转，与本研究结果相一致。相关研究指出，对NSCLC术后患者实施肺康复治疗，可有效减轻手术应激、麻醉等所致的呼吸困难及运动耐受力受限症状，避免术后生理机能紊乱及肺功能下降[17‐20]，表明肺康复运动训练对NSCLC手术患者亦具有明显疗效，能够预防肺功能损伤，减轻呼吸困难，从而改善生活质量及患者预后。

综上所述，非手术老年NSCLC患者常规治疗后进行肺康复运动训练能够有效改善肺功能及血气指标，提高运动耐受性，改善生活质量及预后，但本研究为回顾性研究，且未选取NSCLC手术患者作为研究对象，上述结论还有待进一步证实。