血栓弹力图在急性ST段抬高型心肌梗死患者介入治疗术后抗血小板治疗的应用

马斌 封凯旋 凌杰兵 苟鑫 黄晓丽 封启明

(1.上海市第六人民医院金山分院中心ICU,上海 201599；2.上海市第六人民医院急诊科,上海 201599)

急性心肌梗死具有起病急、发展快、致死率高等特点，目前临床上通常采用冠状动脉介入术、溶栓等方式进行治疗，其治疗效果显著。血栓弹力图是指在某种程度上量化患者的凝血状态，在抗血小板药物治疗和输血等方面中发挥了重要作用[1]。使用血栓弹力图监测能够较好的反映出抗血小板抑制率和缺血性脑血管事件。研究[2-3]表明，ACS患者TEG与血小板参数之间存在相关性，二者联合监测对PCI术后抗血小板治疗具有一定的指导作用。本文主要探讨血栓弹力图在急性ST段抬高型心肌梗死患者介入治疗术后抗血小板治疗的应用。

1 资料与方法

1.1一般资料 将2017年4月至2019年4月我院收治的100例急性ST段抬高型心肌梗死患者随机分为A组和B组各50例，A组中男31例，女19例；年龄45～69岁，平均(55.5±2.1)岁，B组中男32例，女18例，年龄44～78岁，平均(58.1±2.2)岁。纳入患者均符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》中的诊断标准，并且近期未服用其它药物和其他方法进行治疗。已排除非急性ST段抬高型心肌梗死者；既往心肌梗死史或PCI史者；严重器官损伤者；严重心肺功能不全者；精神病者；肾功能损害、血液透析者；凝血功能障碍，近期服用抗凝药物者；对抗血小板药物过敏者。药物来源：替格瑞洛(AstraZeneca AB有限公司；国药准字：J20130020)，规格：90 mg×14片。氯呲格雷(深圳信立泰药业股份有限公司；国药准字：H20120035)，规格：75mg。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者及家属均知情同意。

1.2方法 所有患者均进行介入术治疗，A组患者阿司匹林和氯呲格雷进行抗血小板治疗，根据患者的实际情况进行调整药物剂量，不进行TEC检测；B组患者在A组患者的基础上给予TEC血凝状况监测，并根据检测结果调整药物的使用剂量。取两组患者清晨静脉血，置一次性的抗凝管中保存，使用3000 r/min转速离心机离心10 min，分离血液上清，-80℃保存。使用日本sysmex CS-5100全自动凝血分析仪对活化的部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、血浆凝血酶原时间(PT)、血浆纤维蛋白原(FIb)、D-二聚体

(DD)水平进行检测。使用GFMS血栓弹力图仪对R(反应时间)、K(凝固时间)、MA(血栓最大幅度)、Angle(凝固角)值进行检测。采用TEC及相关配套试剂对血小板抑制率进行检测，术后1周采用枸橼酸钠采集患者空腹静脉血2.7 mL，采用肝素钠抗凝管取3.0 mL，完成血小板抑制率要在3 h内完成，采用枸橼酸化高岭土对全血测试、激活样品、花生四烯酸登记或测试，通过测试图合成，进而确定血小板与阿司匹林、氯呲格雷的抑制率。统计两组患者脑卒中、心绞痛、心肌梗死等不良事件，并进行比较。

2 结 果

2.1凝血功能的比较 B组患者APTT、TT低于A组，PT高于A组，但无统计学差异(P>0.05)；B组患者FIb、DD高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组凝血功能的比较

2.2TEC参数的比较 B组患者R值、K值、MA值、Angle值均高于A组，差异有统计学意义(t=14.390、10.490、26.590、13210，P均<0.05)。见表2。

表2 两组TEC参数的比较

2.3术后血小板抑制率的比较 B组患者ARA途径为(75.22±9.89)%、ADP途径血小板抑制率为(59.23±10.21)%，均高于A组的(92.56±10.15)%和(75.89±11.25)%，差异有统计学意义(t=8.652、7.754，P均<0.05)。

2.4血栓弹力图高凝图发生率 A组发生脑卒中4例、心绞痛3例、心肌梗死2例，心脏不良事件发生率为18.00%；B组发生脑卒中0例、心绞痛1例、心肌梗死1例，心脏不良事件发生率为4.00%。B组患者心脏不良事件发生率低于A组，差异有统计学意义(χ2=5.986，P<0.05)。

3 讨 论

血栓弹力图分析仪能够检测分析血液凝块的形成，强化凝块溶解的过程。研究[4]表明，TEG与凝血试验及Plt检测结果相关；在不同情况下,常规凝血4项、Plt数与TEG的相关性和一致性有差别。因此建议在临床实际工作中对可能存在病理状态的高凝和低凝的患者进行TEG检测，这样能动态观测体内凝血情况，指导临床合理用药和输血，降低病人栓塞和输血风险。本文结果显示，B组患者APTT、TT低于A组，PT、FIb、DD高于A组，说明血管弹力图监测能够较好的反映出患者的凝血功能指标，能够明确的指出凝血功能异常的原因。传统的凝血功能检查只能反映出部分凝血功能障碍状态，不能全面的完整检测与评价，波动较大，而血栓弹力图能够定量、动态的反映出血小板聚集、纤溶等血栓形成的原因[5]。

血栓弹力图中的R值能够反映出凝血因子的功能[6]；α角和K值能够反映出纤维蛋白的功能[7]；MA值能够较好的反映出血块的最大强度和稳定性[8]。传统的血小板集聚率检测仅能估计血小板功能，且准确率较低，难以判断哪种药物会对血小板抑制抵抗[9]。目前TEC在血小板药物疗效检测中已能较好的运用，本文结果显示B组患者R值、K值、MA值、Angle值均高于A组。经不同诱导剂进行诱导，TEC还能够较好的反映出药物对血小板的抑制作用，有研究[10]表明，ADP抑制率与氯呲格雷有关，ARA途径抑制率与阿司匹林有关。本文结果显示，B组患者ARA途径、ADP途径血小板抑制率高于A组，说明在TEC的检测下，能够较好的反映出血小板抑制率。

综上所述，血栓弹力图监测能够为临床用药提供实质性指导，能够确保抗血小板药物应用的合理性，增强血小板的抑制效应，进而降低患者术后出现的心血管不良事件的发生率，为临床上血栓弹力图的应用提供了新的依据。