开胸手术术后镇痛中右美托咪定联合地佐辛的应用及对患者血清TNF-α、IL-6浓度的影响

商燕 王梅 张冬

(1.西安国际医学中心医院麻醉科，陕西 西安 710100；2.泰州市人民医院麻醉科，江苏 泰州 225306；3.空军军医大学唐都医院麻醉科，陕西 西安 710038)

地佐辛镇痛是临床上常用的镇痛方法，虽能减轻患者疼痛，但是远期镇痛效果不佳，容易引起全身炎症反应，加剧术后疼痛，严重者将会引起术后认知功能障碍(POCD)[1]。右美托咪定属于是一种α2肾上腺素受体激动剂，药物具有较强的亲和力，适用于重症监护治疗插管、使用呼吸机患者镇静中[2]。本文主要探讨右美托咪定联合地佐辛对开胸手术术后镇痛患者TNF-α、IL-6浓度的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2017年1月至2018年12月开胸手术患者58例，随机分为对照组和观察组各29例。对照组中，男17例，女12例，年龄32～67岁，平均(52.31±4.65)岁；体重58～82 kg，平均(67.34±5.66)Kg；ASA分级：Ⅰ级14例，Ⅱ级15例；观察组29例，男16例，女13例，年龄31～68岁，平均(53.07±4.69)岁；体重57～82 kg，平均(68.21±5.69)kg；ASA分级：Ⅰ级15例，Ⅱ级14例。纳入患者符合开胸手术治疗适应证[3]，且患者均可耐受；均符合右美托咪定、地佐辛术后镇痛适应证；意识清楚。已排除合并凝血异常、精神异常；合并窦性心动过缓、严重肝肾异常者或伴有自身免疫系统疾病者；长期服用镇痛、镇静药物者。两组一般资料比较无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者及家属均知情同意。

1.2方法 术前禁食、禁饮8 h，进入手术室后开放静脉动态，动态监测患者心率(HR)、平均动脉压(MAP)、血氧饱和度水平。所有患者均在全麻下完成开胸手术，麻醉诱导：咪达唑仑(国药准字H20153019) 0.05 mg/kg、罗库溴铵(国药准字H20103495) 0.6 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171) 0.4 μg/kg、丙泊酚(国药准字H20051842) 2 mg/kg，患者均常规行双腔气管插管，控制潮气量为8 mL/kg，呼吸比为1:2、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)为35～45 mmHg。术中吸入七氟烷(国药准字H44024276) 2%、瑞芬太尼(国药准字H20143314) 0.15 μg·kg-1·min-1持续输注。对照组术后给予地佐辛镇痛。取地佐辛(国药准字H14023304) 0.8 mg/kg混合0.9%氯化钠溶液、托烷司琼(国药准字H20051932)8 mg，充分混合后制备成100 mL，连接自控静脉镇痛(PCIA)进行镇痛。观察组术后采用右美托咪定联合地佐辛镇痛。取右美托咪定(国药准字H20090248) 0.5 μg/kg、地佐辛0.8 mg/kg混合0.9%氯化钠溶液、托烷司琼8 mg，充分混合后制备成100 mL，连接PCIA进行镇痛。

1.3观察指标 记录两组术前(T0)、术后入胸科ICU 2 h(T1)、4 h(T2)、6 h(T3)及24 h(T4)心律及平均动脉压水平；采用视觉模拟疼痛(VAS，量表总分10分，分值越高，疼痛越明显)评分、简易智能状态量表(MMSE，量表总分10分，分值越高，认知能力越好)评分、Ramsay镇静量表(总分6分，分值越高，镇静效果越高)对两组镇痛前、镇痛后疼痛、认知功能及镇静进行评估。于两组镇痛前、镇痛后次日取外周静脉血(空腹状态)5 mL，离心后采用酶联免疫吸附试验测定患者TNF-α、IL-6水平；记录两组镇痛后心动过缓、呼吸抑制、恶心呕吐、躁动、认知功能障碍发生率。

2 结 果

2.1生命体征比较 两组T0、T3、T4时间点MAP、HR水平无统计学意义(P>0.05)；观察组与对照组T1、T2、T3、T4时间点MAP、HR水平，均低于T0(P<0.05)；观察组T1、T2时间点MAP、HR水平，高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组生命体征比较

2.2疼痛、认知功能及镇静评分比较 两组镇痛前VAS、MMSE、Ramsay镇静评分无统计学意义(P>0.05)；观察组镇痛后VAS评分低于对照组(t=8.435，P<0.05)；观察组镇痛后MMSE评分、Ramsay镇静评分，均高于对照组(t=6.538、7.392，P均<0.05)。见表2。

表2 两组疼痛、认知功能及镇静评分比较

2.3两组炎症因子比较 两组镇痛前炎症因子水平无统计学意义(P>0.05)；两组镇痛后炎症因子TNF-α、IL-6水平，均低于镇痛前(P<0.05)；观察组镇痛后炎症因子TNF-α、IL-6水平，均低于对照组(t=8.893、6.437，P<0.05)。见表3。

表3 两组炎症因子比较

2.4安全性比较 观察组发生心动过缓1例(3.45%)、呼吸抑制0例、恶心呕吐0例、躁动1例(3.45%)、认知功能障碍0例；对照组发生心动过缓2例(6.90%)、呼吸抑制1例(3.45%)、恶心呕吐1例(3.45%)、躁动0例、认知功能障碍1例(3.45%)。两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

既往研究[4]表明，开胸手术后如何选择有效的镇痛方法能降低术后并发症发生率，可功能手术效果，提高患者术后生活质量。近年来，右美托咪定联合地佐辛在开胸手术术后镇痛中得到应用，且效果理想。本研究中，两组T1、T2、T3、T4时间点MAP、HR水平，均低于T0；观察组T1、T2时间点MAP、HR水平，高于对照组，说明右美托咪定联合地佐辛用于开胸手术术后镇痛中对患者生命体征的影响较小，利于患者术后恢复。地佐辛是开胸手术后术后常用的镇痛药物，属于是一种强效阿片类镇痛药物，对μ受体具有一定的拮抗作用，能环节患者术后疼痛，降低不良反应发生率[5]。现代药理结果[6-7]表明，地佐辛时一种新合成的、结构类似于喷他佐辛的阿片κ受体部分激动剂，肌注后能迅速吸收，且在肝脏代谢，最终由尿液排出，且药物长期使用并不会在人体内产生蓄积。右美托咪定属于是高选择性α2肾上腺素受体激动剂，能作用于中枢神经系统中，发挥抗交感作用，药物作用近似自然睡眠镇静。同时，药物亦可发挥镇痛、抗焦虑、利尿等作用，患者用药并不会产生呼吸抑制作用，能保护机体重要脏器。本研究中，观察组镇痛后VAS评分低于对照组；观察组镇痛后MMSE、Ramsay镇静评分，均高于对照组，说明右美托咪定联合地佐辛能减轻患者疼痛，提高患者镇静效果。

开胸手术具有较大的创伤性，术后常伴有炎症因子的共同参与。TNF-α是人体内重要的炎症因子，最早出现在上世纪80年代，但是当时由于毒副作用严重而被迫中止。研究[8]表明，TNF-α是一种能直接杀死肿瘤细胞而对正常细胞无毒性的细胞因子，具有较强的生物活性。TNF-α主要由巨噬细胞产生，在人体内能抑制成骨细胞、刺激破骨细胞，亦可引起血管扩张，其表达水平能反映集体的应激反应。IL-6属于白细胞介素的一种，能直接参与机体免疫反应，调节细胞的增殖与分化。IL-6亦可与IL-1发挥协同作用，促进B细胞、T细胞增殖及分化。在正常人体中TNF-α、IL-6水平较低或不表达，但是对于开胸手术患者持续的应激反、术后疼痛等应将会引起TNF-α、IL-6水平升高。临床上，将右美托咪定联合地佐辛用于开胸手术术后镇痛中效果理想，能发挥不同镇痛药物优势，有助降低炎症因子水平，巩固手术效果[10]。本研究中，观察组镇痛后炎症因子TNF-α、IL-6水平，均低于对照组；两组镇痛后心动过缓、呼吸抑制、恶心呕吐、躁动、认知功能障碍发生率比较无统计学意义，说明右美托咪定联合地佐辛能降低开胸手术患者炎症因子水平，且两种药物联用未增加不良反应发生率，药物安全性较高。

综上所述，右美托咪定联合地佐辛用于开胸手术术后镇痛中患者生命体征稳定，能减轻患者疼痛，改善患者认知水平，有助于降低炎症因子水平，且未增加不良反应发生率，值得推广应用。