儿童阑尾炎病原菌分布和耐药性分析

陈虹宇 张奕 赖建威 孙丽芳

儿童急性阑尾炎是小儿腹部外科疾病中最常见的急症，儿童发病率约占整个阑尾炎发病率的10%［1］。引起小儿急性阑尾炎的原因尚不明确，目前主要认为是由于阑尾腔梗阻、病原菌感染、血流障碍及神经反射等多种因素相互作用的结果，手术治疗和抗菌药物的应用是主要治疗方法。临床研究证实正确的使用抗菌药物是降低术后并发症、减少耐药菌株产生，提高疗效的关键［2］。为此，笔者通过回顾性分析该院阑尾炎患者阑尾脓分离的病原菌分布和耐药性，为临床选择抗菌药物治疗提供有效的用药依据。

1 临床资料

1.1 一般资料所有菌株来源于2014-2018 年送检的阑尾脓。该文章涉及人类参与者的研究已通过深圳市儿童医院伦理委员会的审核。本研究中每位参与者的书面知情同意书均由家长和/或法定监护人签署。

1.2 检测方法按照《全国临床检验操作规程》标准对标本进行培养分离致病菌。使用法国梅里埃VITEK 2 COMPACT 型全自动细菌培养鉴定药敏仪及配套试剂对分离菌株进行鉴定和药敏试验。药敏试验结果判读照CLSI 2018 年标准。

1.3 统计学分析用EXCEL 2010、SPSSχ2和WHONET 5.6 软件进行数据分析及处理。

2 结 果

2.1 一般情况见表1。

表1 病原菌来源宿主性别及年龄分布构成比

2.2 病原菌的构成情况见表2、3、4。

表2 病原菌的种类和构成比

表3 单一病原菌分布构成比（%）

表4 两种病原菌组合分布构成比

2.3 常见病原菌的耐药率见表5、6。

3 讨 论

本研究中，儿童发病年龄以学龄后为主，与文献［3］报道一致。阑尾脓标本中分离出病原菌1843株，以革兰阴性杆菌为主，占97.99%，排位前四的是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、睾丸酮丛毛单胞菌；革兰阳性球菌占2.01%，排位前三的是鸟肠球菌、金黄色葡萄球菌、粪肠球菌。儿童阑尾炎以大肠埃希菌为主的特点，与文献报道一致［4］。

大肠埃希菌中检出产ESBL 占35.3%，比较是否产ESBL 的耐药情况，除哌拉西林/他唑巴坦、头孢替坦、阿米卡星和碳青霉烯类药物外，余抗菌药物耐药率差异均有统计学意义。大肠埃希菌对氨苄西林耐药率81.5%，高于陈文良报导［5］，氨苄西林/舒巴坦、复方磺胺甲噁唑、头孢吡肟耐药率低于陈文良报导［5］；庆大霉素、环丙沙星耐药率介于陈文良［5］和王兆阳［6］报导之间，左氧氟沙星、阿米卡星、头孢他啶耐药率均低于文献报导［5，6］，说明不同医院之间大肠埃希菌抗菌药物的耐药率有明显不同。因此，对该菌引起的阑尾炎，可首选头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢替坦、厄他培南和亚胺培南进行抗菌药物经验性治疗。

铜绿假单胞菌的外膜通透性低，又很容易发生基因转移，对β-内酰胺酶类、氯霉素类、喹诺酮类、磺胺类等多种抗菌药物常表现出耐药性。我院阑尾脓标本中分离的铜绿假单胞菌对头孢他啶、庆大霉素、环丙沙星和左旋氧氟沙星耐药率＜1.0%，均低于文献报导［6］；余受试抗菌药物耐药率均为0%，未检出耐碳青霉烯类的铜绿假单胞菌。因此，对该菌引起的阑尾炎，要考虑该菌对氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、头孢唑啉、头孢曲松、头孢替坦、复方磺胺甲噁唑、厄他培南呈天然耐药，可首选头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦和亚胺培南进行抗菌药物经验性治疗。

表6 ESBL（-）和ESBL（+）大肠埃希菌耐药性比较

肺炎克雷伯菌耐药机制主要与产ESBL 和一系列头孢菌素水解酶有关。本研究中，该菌12.8%产ESBL，妥布霉素、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦和头孢替坦耐药率均为0%，余受试抗菌药物耐药率均＜20%，庆大霉素、环丙沙星、阿米卡星、头孢他啶、亚胺培南耐药率均低于文献报导［5，6］。虽然其耐药率较低，但检出了一株耐碳青霉烯类的肺炎克雷伯菌，要注意该菌株的多重耐药性。因此，对于该菌引起的阑尾炎，可首选头孢他啶、头孢吡肟、含酶抑制剂抗菌药物和亚胺培南进行抗菌药物经验性治疗。

表5 检出率前四的病原菌耐药率

睾丸酮丛毛单胞菌是一种非发酵革兰阴性需氧杆菌，为条件致病菌，急性阑尾炎伴阑尾穿孔极易引起该菌感染［7］。本研究中，该菌环丙沙星耐药率为74.0%、复方磺胺甲噁唑耐药率为45.5%、氨曲南和氨苄西林耐药率＜30%，余受试抗菌药物耐药率均＜10.0%，未检出耐碳青霉烯类菌株。头孢他啶、头孢吡肟、庆大霉素、环丙沙星、复方磺胺甲噁唑耐药率均高于文献报导［7］，环丙沙星和左氧氟沙星耐药率高于文献报导［8］，可见该菌的耐药性存在地域上的差异。因此，对于该菌引起的阑尾炎可选三四代头孢类、含酶抑制剂抗菌药物和亚胺培南抗菌药物进行抗菌药物经验性治疗。

本研究中，789 份标本检出1 种病原菌，497份标本检出2 种菌群，大肠埃希菌合并其他菌感染占96.38%（479/497），以大肠埃希菌和铜绿假单胞菌组合感染为首（163/497），对这类患儿使用抗生素治疗时要考虑到抗菌药物的覆盖面。因此，针对混合菌群的治疗可选头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦和亚胺培南作为首选抗菌药物。

对儿童急性阑尾炎主要致病菌有了一个比较明确的掌握，我们可以更合理有效地应用抗生素，减少经验用药的盲目性，我们必须强调脓液培养及药敏试验对治疗儿童急性阑尾炎的重要性，减少病原不明确儿童阑尾炎的比例，减少并发症，指导小儿阑尾炎临床合理使用抗菌药物提供参考。