开放性骨折患者伤口分泌物细菌培养及药敏试验结果分析

崔军海,高晓华

河南省南阳市文和骨科医院检验科，河南南阳 473000

开放性骨折是指患者骨折部位的皮肤及皮下软组织损伤，骨折端直接或间接暴露于空气中；此类骨折伤口容易受到外界细菌污染，多由外伤等因素引起，严重者可合并血管、神经的损伤，造成患者骨折不愈合或者延迟愈合、慢性骨髓炎等后果[1]；发生感染时，伤口溃烂，患者出现发热症状，严重者可能并发重要内脏器官损伤或休克，患者术后应给予足量有效的抗菌药物防止感染。但是，临床抗感染治疗中，激素、免疫抑制剂等药物的不合理使用以及广谱抗菌药物的大剂量滥用致使细菌结构发生变化，越来越多的细菌产生了多重耐药[2]。笔者分析了本院骨科收治的开放性骨折患者伤口感染病原菌分布特征及耐药情况，旨在为临床治疗中选用合理的抗菌药物提供科学依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集本院2017年3月至2019年6月骨科收治的开放性骨折感染患者的伤口分泌物标本共510例(每位患者收集1例标本)；患者年龄16～82岁、平均45.3岁，男310例(占60.8%)、女200例(占39.2%)；手臂骨折感染患者182例，小腿骨折感染患者221例，手指断离伤感染患者59例，严重挫裂伤感染患者27例，术后感染患者21例。骨折患者送检的510例标本，行细菌培养48 h后，阳性率为91.2%(465/510)，有12例标本同时分离出2种或2种以上病原菌，占阳性标本的2.6%(12/465)。共分离出病原菌495株，其中革兰阴性(G-)菌283株，革兰阳性(G+)菌212株。

1.2仪器与试剂 M-H琼脂平板和血琼脂平板购自海泰生物制药有限公司，恒温细菌培养箱(型号FYL-YS-100L)购自北京福意电器有限公司，无菌棉拭子试管购自江苏康健医疗公司。

1.3方法

1.3.1标本采集 无菌生理盐水冲洗伤口病灶表面后，用无菌棉签采集患者伤口分泌物和病灶深部的脓性积液，放入标本采集管中，然后送实验室进行细菌培养。患者伤口分泌物取样的原则：标本应代表污染最严重处，由浅入深。

1.3.2细菌鉴定及药敏试验 患者标本收集后，依据《全国临床检验操作规程》(第4版)操作步骤，首先用接种环挑取标本脓液，接种于血琼脂平皿(羊血平板、巧克力平板、麦康凯平板)上，置细菌培养箱培养18～24 h,然后按常规步骤做进一步菌种鉴定和药敏试验。菌种鉴定采用美华医疗科技有限公司HB300型全自动细菌/药敏鉴定仪。药敏试验使用纸片扩散(K-B)法，抑菌圈参照仪器说明书测算。

1.4统计学处理 所有试验数据采用SPSS16.0软件进行统计学分析，计数资料以百分率表示。

2 结 果

2.1病原菌组成及感染情况分析 经细菌培养、分离、鉴定，8.8%(45/510)的标本中未见细菌生长，91.2%(465/510)有细菌生长，共分离出495株病原菌，见表1。

表1 495株病原菌的菌种分布

2.2主要致病菌的耐药分析 G+病原菌对万古霉素的耐药率均小于2.0%，大肠埃希菌和奇异变形杆菌对亚胺培南的敏感率均为100.0%；青霉素类抗菌药物的耐药率在75%～95%，抗菌效果较差；其他抗菌药物的药敏试验结果见表2、3。

表2 主要G-致病菌对抗菌药物的耐药率[n(%)]

续表2 主要G-致病菌对抗菌药物的耐药率[n(%)]

表3 主要G+致病菌对抗菌药物的耐药率[n(%)]

3 讨 论

开放性骨折伤口情况比较复杂，多伴有不同程度的污染，彻底清创较困难，极易引起伤口感染，严重者可导致骨髓炎和败血症，甚至危及患者生命[3]。所以，对于四肢开放性骨折伤口的感染，合理而有效地应用抗菌药物至关重要。药敏试验既能指导临床医生在治疗中合理应用抗菌药物，又可减少用药盲目性，减少患者病痛及经济压力。因此，外伤创口一旦出现炎症表现，应尽早采集标本送检验科细菌室进行细菌培养及药敏试验，弄清楚所感染细菌种类及耐药情况。本研究分离得到的菌株中，G-菌中的大肠埃希菌占21.4%(106/495)，铜绿假单胞菌占12.1%(60/495)；G+细菌中的金黄色葡萄球菌占14.1%(70/495)。住院患者由于开放性骨折伤口的特殊性，在医院环境中极易受到以G-菌为主的致病菌污染，而且这类细菌具有较强的耐药性，其中大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等为医院内感染的重要致病菌，也可引起褥疮、脓肿等[4]。另外，送检的465例阳性标本中，同时分离出2种及以上病原菌的标本占2.6%(12/465)，说明伤口的混合感染率较高，这种细菌性感染具备混合性、交叉性和变异性等特点，这也正是临床抗感染治疗中的难点，临床医生需要了解细菌的耐药特点，合理选用抗菌药物。

抗菌药物的滥用，致病菌群的变异，使细菌产生耐药性的情况较为普遍，致使医院内病原菌感染不能得到有效控制[5]。本研究显示，检出的致病菌对万古霉素和亚胺培南的耐药性最低，尤其是亚胺培南可作为临床治疗的首选用药；另外，大部分病原菌对替考拉宁和阿米卡星的耐药性亦较低，本研究中检出率最高的金黄色葡萄球菌及大肠埃希菌均对这两种药物具备较高的敏感性，此类抗菌药物可作为临床治疗的常用抗菌药物[6]。大部分致病菌对青霉素及苯唑西林的耐药性均较高，此类药物不宜作为治疗开放性骨折伤口感染的首选药物。总之，对于开放性骨折患者，在细菌培养前，应广谱、联合、大剂量地用药；待完成细菌培养、药敏试验后，应根据药敏情况选用最佳的抗菌药物，并注意在治疗过程中要多次进行药敏试验[7]。

临床上对于开放性骨折伤口感染的处理，仅强调合理使用抗菌药物是不够的，更要强调清创术中操作的无菌观念，要充分清洗消毒；合并骨折时要合理使用固定物，尽量选用外固定器固定骨折；对于污染严重、受伤时间超过8 h、难以彻底清创的病例创口应延迟闭合；如外伤术后，创伤面发生感染，应及时采集伤口创面分泌物，进行细菌培养与药敏试验[8]，临床医生根据药敏试验情况，有针对性地选用抗菌药物；同时，应进行感染病灶的清除，清除坏死组织与炎性肉芽组织异物，对创伤面彻底引流或采用闭式冲洗疗法，才能达到良好效果。