重庆市中医医疗机构新型冠状病毒肺炎的临床及影像特征分析∗

曾国飞 杨荟平 张晓宇 李雪娇 杨 华

（重庆市中医院，重庆 400021）

新型冠状病毒肺炎（Novel Coronavirus Pneumonia，NCP）是2019年12月以来以湖北省武汉市首发并在我国其他地区及境外蔓延的传染性疾病［1］。我国现已将该病纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施。国家卫生健康委员会办公厅联合国家中医药管理局办公室发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》（简称“方案”）试行第1版至第5版均纳入中医的辨证施治内容，体现了中医在此次疫情防控中的重要地位［2］。CT作为肺部疾病首选检查方法，对NCP的诊断及疗效评估具有重要的临床价值［3］。为进一步发挥中医系统在NCP疫情防控中的作用，笔者对重庆市中医医疗机构现有确诊病例的临床及影像特点进行整合归纳，以期为中医辨证施治提供一定的参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2019年12月19日至2020年2月2日在重庆市中医医疗机构确诊感染新型冠状病毒的患者共18例，男性10例，女性8例；年龄35～79岁，平均年龄（45.94±12.21）岁。主要以与疫区相关人员有密切接触史后到院就诊，所有患者均以呼吸道标本荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性确诊。所有患者均在就诊当天同时完成CT检查和核酸检测。

1.2 证候分析 对18例患者的临床资料进行分析，包括1）年龄和性别特征。2）流行病学史：发病前14 d内有武汉及周边地区旅居史，发病前14 d内与有武汉及相关地区旅居史人员接触情况，以及发病前14 d内有与NCP确诊患者接触情况。3）临床表现：包括发热、乏力、咳嗽、腹泻等呼吸、消化及全身症状。其中发热分为4级：低热37.3～38℃；中等度热38.1～39℃；高热39.1～41℃；超高热：41℃以上［4］。中医辨证分型：本病属于中医学“疫病”范畴，参照“方案”辨证分型为湿邪郁肺、邪热壅肺、邪毒闭肺、内闭外脱4型［2，5-6］。

1.3 实验室检查 白细胞计数、淋巴细胞百分比、单核细胞百分比、嗜酸性粒细胞百分比、中性粒细胞百分比、C反应蛋白、血清淀粉样蛋白等。

1.4 胸部CT检查 所有患者检查前均由专业医务人员陪同，患者戴口罩，医师采用标准二级防护。图像均采用64排CT采集，患者采取仰卧位、头先进，范围自胸腔入口到肋膈角。管电压120 kV，自动管电流200～350 mA，采用容积螺旋扫描，转速0.5～0.7 s/r，螺距0.984∶1～1.375∶1，准直器宽度0.625 mm×64 mm，矩阵512×512。重建层厚1.25 mm，间距0.625。检查结束后机器和机房进行终末消毒。重庆市中医院以外各区县中医院图像以DICOM格式传至重庆市中医院放射科进行标准化处理，包括多平面重组（MPR）等。

1.5 影像分析 所有影像资料均由重庆市中医院放射科2位高年资放射科医师独立进行分析，意见有分歧时协商达成一致。首先对胸部CT检查图像的整体质量进行评价［7］，根据段支气管显示能力分为3级：1）图像内肺与纵隔影像清晰，段级支气管清晰可辨，无伪影，可明确诊断（A级）；2）图像内肺与纵隔影像欠清晰，有少许伪影，但段级支气管结构可辨，可以诊断（B级）；3）图像内肺与纵隔影像模糊不清，段级支气管不可辨，伪影较重，不能达到诊断要求（C级）。随后对肺部病变进行分析［8］，包括1）病变部位：根据病变累及的肺段进行分析，左肺上叶尖后段及左肺下叶内前基底段均分为2个记分段，共计20段；再对肺段内病变进行内、外带分布分析，按肺段支气管起点与胸膜连线中点作分界线，分界线以外为外带，以内为内带。2）病变大小：以病变占据肺段体积是否超过50%统计，分≥50%和<50%2个范畴。3）病变特征：包括渗出、实变、纤维化、间质改变等肺部表现，以及胸腔积液等合并表现。

1.6 统计学处理 应用SPSS20.0统计软件。计量资料以（）表示，计数资料以例数和百分数（%）表示。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料 18例患者中，男性10例，女性8例；年龄35～79岁，平均年龄为（45.94±12.21）岁，小于40岁者7例，40～60岁者6例，大于60岁者5例；发病前14 d内有武汉地区旅居史1例，发病前14 d内与来自武汉及周边地区人员或确诊为NCP者有密切接触史的15例，包括与确诊病例共同生活或有过近距离接触，潜伏时间大致为5～11 d，平均（7.33±2.42）d，无确切接触史者2例。18例患者中，发热15例，体温37.5～39℃，平均（37.9±1.00）℃，其中低热6例，中等度热8例，高热1例，无超高热患者；伴咳嗽者8例，乏力者5例，腹部症状者1例。中医辨证分型：湿邪郁肺证8例，邪热壅肺证7例，邪毒闭肺证1例，内闭外脱证2例。

2.2 实验室检查结果 18例患者中，白细胞计数正常者16例，升高者2例；淋巴细胞占比正常者4例，减低者14例；单核细胞占比正常者16例，升高者2例；嗜酸性粒细胞占比正常者2例，升高者2例，减低者14例；中性粒细胞占比正常者7例，升高者9例，减低者2例；C反应蛋白正常者12例，升高者6例；血清淀粉样蛋白A（SAA）正常者4例，升高者14例。

2.3 影像结果 18例患者的胸部CT图像质量评级为A级者11例，B级者7例，C级者0例，所有图像均能满足诊断要求。18例患者中，单侧发病者仅2例，其余16例均为双侧发病；累及肺段共计91个，具体分布见表1。91个肺段病变中，仅位于肺段外带者72个，同时累及肺段内、外带者19个，无单独肺段内带受累患者。病变占据肺段体积超过50%的18个，占据肺段体积小于50%的73个。呈磨玻璃样改变者67个，实变者3个，实变伴磨玻璃影者21个，伴小叶间隔增厚者19例，伴纤维条索影7例。多发病变以磨玻璃影为主，也可以为实变周围绕磨玻璃影。病变主要位于肺段外带，沿支气管血管束分布（如图1）。单发病变均表现为磨玻璃样改变，其内可见增粗的血管影（如图2），合并感染的病变往往靠近胸膜，且病变内实变成分较多（如图3）。所有患者均未见胸腔积液。

3 讨论

新型冠状病毒属于β属冠状病毒，于2019年12月在中国武汉首发，并随后向我国其他地区及境外蔓延。2020年1月12日被世界卫生组织（WHO）正式命名。目前我国对NCP采取甲类传染病的预防、控制措施，国家卫生健康委员会与国家中医药管理局依据病变认识的深入及救治经验的积累，适时发布、修订了“方案”，截至发稿时已更新到第5版。随着“方案”的不断优化，影像检查的地位逐渐提升，在第5版“方案”中针对疫情高发的湖北省，已将具有肺炎影像学特征作为临床诊断的标准［9］。同时，要求各有关医疗机构要在医疗救治工作中积极发挥中医药作用，加强中西医结合，建立中西医联合会诊制度，将中医参与救治提升到重要地位，体现中医药在疫病救治中的临床价值。因此，对中医医疗机构NCP肺炎的临床特征及影像特征进行及时归纳总结，对提升该系统在此次疫情防控中的价值具有重要的意义。

表1 胸部CT炎性病症在肺段分布情况（n）

图1 患者女性，35岁，发热伴咳嗽9 d入院，发病前与武汉归渝的表姐（NCP确诊患者）有密切接触，胸部CT平扫显示右肺中叶及双肺下叶多发磨玻璃影及小叶间隔增厚，内可见空气支气管征，以胸膜下分布为主。

图2 患者女性，38岁，发热伴乏力6 d入院，发病前与NCP疑似患者同时在某私立医院输液，胸部CT平扫显示左肺下叶后基底段外带区团状磨玻璃影，内见空气支气管征及增粗血管影，小叶间隔未见增厚。

图3 患者女，38岁，乏力11 d，咳嗽2 d入院，发病前无确切接触史，出院诊断NCP肺炎伴感染，胸部CT平扫显示左肺上叶尖后段片状高密度影，以实边为主，邻近叶间裂，叶间裂增厚。

截至2020年2月2日，重庆市累计报告NCP肺炎确诊病例275例，中医医疗机构确诊18例，占比较小，考虑与有关部门将同级人民医院作为定点救治医院，而中医院常作为筛查医院有一定关联。对中医医疗机构确诊的18例患者临床分析发现，人口分布较为分散，但主要集中在重庆长江下游地区，这主要由于该地区与疫情发源地湖北接壤，人员往来及流动较大。本组病例中，均为成人发病，且以小于40岁、大于60岁年龄段患者为主，与现有的统计认为NCP肺炎好发人群年龄集中在40～60岁有一定的差异［10］，这可能由于中医医院为非定点医院，收治人群初诊时多为非疑似病例有关，但同时也说明人群普遍易感。由于在重庆范围内儿童疑似病例均指定重庆医科大学附属儿童医院收治，因而儿童是否易感尚需结合其他观察。本研究中，患者主要为发病前14 d内与来自武汉及相关地区人员或者确诊为NCP者有密切接触感染，以二代感染为主，这与现阶段重庆范围内各人民医院收治患者以输入病例为主有一定的差异，提示中医医疗机构收治的患者流行病学资料可能不典型，需强化问诊过程中的流行病学追踪。临床表现以发热、咳嗽为主，且以中、低热为主，与现有报道类似［11］。2位有基础疾病的患者，临床症状相对较重，体温较高，实验室检查发现血常规白细胞计数升高，提示基础疾病的存在与否，与NCP肺炎临床症状表现轻重有一定的关系；同时也提示，需强化基础疾病患者的流行病学调查，当CT图像表现为实变影周围伴磨玻璃影时，应重点关注。中医辨证分型方面，以湿邪郁肺证与邪热壅肺证为主，考虑邪毒闭肺证与内闭外脱证患者临床症状危重［12］，患者会优先选择前往人民医院就诊，同时，中医医疗机构发现相关病例后会按规定送往集中救治点，因此导致相应证型病例较少。

咽拭子荧光RT-PCR检测是现阶段NCP确诊的主要依据，其他实验室检查是被认为重要参考依据之一［13］。在本研究中，除2例有基础疾病的患者白细胞计数升高，考虑并发细菌感染外［14］，其他病例白细胞计数均正常，而大部分患者SAA有不同程度的升高，考虑到SAA属急性时相蛋白，机体受各种类型感染后均有不同程度的升高，因此，笔者认为，实验室检查对NCP肺炎诊断价值有限，只能作为参考手段，尤其是对有基础疾病的患者。

本研究中，患者均有阳性CT表现，提示新型冠状病毒感染后，肺部炎症出现早，进一步验证了CT的诊断价值［15］。18例患者胸部CT图像质量以A级为主，B级少见，所有影像资料均可满足诊断，即使螺距较大时，图像质量也能满足诊断要求，因而，为尽可能减少患者滞留时间、防止交叉感染，检查过程中应当考虑优化扫描方案，加大螺距。CT表现以双肺多发为主，病变主要位于肺段外带，部分病灶较大可累及内带，单独累及内带少见。本组病例中以体积小于肺段体积50%为主，也提示本组患者以轻症为主要表现。病变以磨玻璃改变为主，实变伴磨玻璃影其次，单纯实变病灶较少见，除2例有基础疾病患者考虑并发细菌感染出现部分肺段实变外，其余病例均以磨玻璃影为主；但其中间质改变较少，与之前报道有一定差异［16-17］，提示本组患者仍以早期、轻症患者为主。

综上所述，由于多种原因，中医医疗机构在省市应急安排中常处于二级筛查医院或者储备地位，导致其确诊的NCP患者具有人口分布较分散、流行病学较隐匿、临床症状相对较轻等特点。尤其在目前，中医医疗机构收治的患者以二代、三代感染者居多，在临床症状不典型、辨证施治特异性不高、综合检测手段相对欠缺的情况下，应当进一步提高对CT检查在NCP筛查中价值的认识，常规应用CT进行筛查。

（致谢：感谢重庆市中西医结合学会影像专业委员会李康主委为病例采集提供的帮助；感谢万州区中医院放射科游欣主任、忠县中医院放射科马晗主任、九龙坡区中医院放射科孙淑霞主任、开州区中医院放射科李兴权主任、铜梁区中医院放射科康志毅主任、沙坪坝区中医院刘丹琳主任、巴南区中医院放射科朱儒焱主任、长寿区中医院放射科邓小稳主任、石柱县中医院放射科李省主任等提供病例资料；同时对重庆市范围内其他中医院放射科各位同道在病例整理过程中给予的帮助表示感谢！）