壁细胞抗体阳性的重度缺铁性贫血一例

王冲 庄震 李月红

患者，女，45岁，因“纳差、乏力半年，加重伴黑矇1周”于2018年9月4日就诊于我院。患者半年前无明显诱因出现纳差、乏力，于当地医院诊断为“贫血(具体不详)”，予铁剂口服1个月后因症状未缓解自行停用，上述症状进行性加重。1周前出现黑矇，呈反复发作，否认心悸、胸闷、胸痛、晕厥等症状。既往有“甲状腺功能减退”病史，未用药及监测甲状腺功能。月经婚育史：初潮16岁，月经周期28～30天，月经期2～3天，末次月经时间2018年8月22日，平素月经规律，月经量偏少，色鲜红。22岁结婚，孕1产1，丈夫及女儿身体健康。家族史：母亲30岁左右患“贫血(具体不详)”，仍健在。入院体格检查：T 36.3 ℃，R 16次/分，P 68次/分，Bp 128/72 mmHg，神志清楚，精神可，睑结膜、口唇及甲床苍白，舌质淡红，舌边缘可见齿痕，甲状腺Ⅰ度肿大，质韧，未触及压痛、结节及震颤，心、肺、腹体格检查未见明显异常。实验室检查结果：血红蛋白36.0 g/L(115～150 g/L，括号内为正常参考值范围，以下相同)，平均红细胞体积62.6 fl(82～100 fl)，平均血红蛋白含量15.3 pg(27～34 pg)，红细胞体积分布宽度46.3 fl(39.0～46.0 fl)；网织红细胞百分比2.28%(0.80%～2.00%)；大便潜血阴性；血清铁13.9 μg/dl(50.0～170.0 μg/dl)，总铁结合力408.1 μg/dl(300.0～430.0 μg/dl)，血清铁饱和度3.41%(20%～50%)，铁蛋白4.27 μg/L(4.63～204.00 μug/L)；血清叶酸9.8 μg/L(3.1～20.5 μg/L)，维生素B12180.3 ng/L(187.0～883.0 ng/L)；胃壁细胞抗体(PCA)(+)，内因子抗体(-)，血清胃泌素-17 3.18 pmol/L(1.00～15.00 pmol/L)；游离甲状腺素11.71 pmol/L(11.50～22.70 pmol/L)，游离三碘甲腺原氨酸3.61 pmol/L(2.80～7.10 pmol/L)，促甲状腺激素6.876 mIU/L(0.270～4.200 mIU/L)，甲状腺球蛋白抗体186.1 KU/L(<60.0 KU/L)，甲状腺髓过氧化物酶抗体>1 300.0 KU/L(<60.0 KU/L)；地中海贫血(α/β)基因检测未见缺失及突变；血细胞形态学分析提示小细胞低色素贫血(图1)；骨髓细胞形态检查提示缺铁性贫血(图2)。心电图、胸部X线片、腹部超声检查未见异常，甲状腺超声检查提示甲状腺肿大并弥漫性病变。胃镜检查提示慢性萎缩性胃炎(图3)，胃镜下取活组织行病理检查示：胃体黏膜轻度慢性炎症(图4)，幽门螺杆菌(Hp)(-)。最终诊断：重度缺铁性贫血(IDA)，自身免疫性胃炎(AIG)，自身免疫性甲状腺病。给予蔗糖铁注射液0.2 g(3次/周)静脉滴注，间断输注悬浮红细胞(共6个单位)等治疗。治疗10天后复查血红蛋白88.0 g/L，平均红细胞体积76.7 fl，平均血红蛋白含量21.8 pg，患者贫血改善，食欲恢复，乏力、黑矇较前明显好转。出院后规律输注铁剂，2周后复诊上述症状消失，复查血常规示：血红蛋白108.0 g/L，平均红细胞体积84.1 fl，平均血红蛋白含量22.5 pg。

讨 论

本例患者为中年女性，有半年贫血病史，无化学物品及有毒有害物质接触史，无偏食及特殊饮食习惯，无慢性失血因素，曾口服铁剂治疗症状无改善。因纳差、乏力、黑矇、重度贫血就诊，入院后完善胃镜、病理等相关检查后，诊断为AIG、重度IDA，予静脉补充铁剂、输血等治疗，贫血明显改善。患者PCA阳性，胃镜和病理检查发现胃体黏膜萎缩，AIG诊断成立。患者无显性或隐性失血，无铁摄入不足，口服补铁无效，铁缺乏原因考虑与AIG引起胃酸减少致胃肠道铁吸收不良有关。

铁缺乏是全世界导致贫血的首位原因，187个国家1990～2010年疾病负担的数据证实铁缺乏影响了全世界超过20亿人[1]。因此，铁缺乏的诊断、预防和治疗是重大的公共卫生目标，尤其在中低收入国家。近年来，随着生活水平的提高及医疗保健服务的改善，我国IDA患病率较前明显下降[2]，且低于全球平均水平[3]，因铁缺乏导致的重度贫血在临床中更为少见。IDA是一种临床表现，往往隐藏着其他疾病[4]。铁缺乏的病因诊断尤为重要，明确病因，IDA才可能根治。铁缺乏的主要原因为显性或隐性失血[5]。显性失血是指明显的、易于发现的失血，通过病史可发现，如严重创伤、呕血、黑便、咯血、月经量过多等；隐性失血一般很难被发现，通常因胃肠道丢失，由隐匿性肿瘤或出血性肠道病变所致；另外，饮食中铁摄入不足和胃肠道铁吸收减少也可引起铁缺乏。本例患者无显性或隐性失血表现，无饮食中铁摄入不足，铁缺乏原因难以解释。对于这种寻找临床线索较为困难的铁缺乏患者，应考虑可能是胃肠道的原因所致，特别是口服铁剂治疗无效时[6]。胃肠道铁吸收不良(如AIG、Hp感染、乳糜泻)是铁缺乏不常见的病因，需引起临床医师足够的重视[7-8]。胃酸通过将三价铁转换为更易吸收的亚铁，以及将与膳食铁结合的蛋白质消化变性，促进铁的吸收；患者的胃酸过少/无胃酸及消化活动减弱可降低铁的生物利用度，导致铁吸收不良和铁缺乏。该患者AIG诊断成立，口服补铁无效，故铁缺乏考虑与AIG引起胃酸减少，导致胃肠道铁吸收不良有关。

AIG又称A型慢性萎缩性胃炎，是以胃黏膜炎症和萎缩为病理特征的胃炎，是由CD4+T淋巴细胞介导的自身免疫性疾病，发病机制尚未完全阐明。AIG在我国并不少见[9]，但尚缺乏大规模临床流行病学资料，其临床发病过程概括为[10]：各种有害因素引起胃黏膜损伤，壁细胞抗原释放并致敏免疫细胞引起免疫反应，造成胃黏膜慢性炎症，继而通过体液免疫产生PCA，PCA的靶点为壁细胞H+-K+ATP酶α和β亚基；因胃体腺和壁细胞被破坏，胃泌酸功能明显降低甚至无胃酸分泌，引起血清胃泌素水平反馈性升高；胃底、胃体黏膜萎缩，可出现肠化生或异型增生，胃腺癌的发生率增高；胃酸缺乏影响铁的吸收，导致IDA；部分患者可检出内因子抗体，内因子缺乏影响维生素B12的吸收，最终导致恶性贫血。主细胞的破坏可致胃蛋白酶原Ⅰ水平降低。AIG的主要特点为PCA阳性，胃体萎缩而胃窦不受累，可发展为恶性贫血。以下指标有助于AIG的诊断[11]：(1)血清PCA或抗内因子抗体阳性，后者具有特异性；(2)胃酸分泌功能测定显示无胃酸分泌；(3)胃镜检查提示胃体部萎缩明显；(4)血清胃泌素水平较高(≥500 ng/L)；(5)血清维生素B12含量降低；(6)胃蛋白酶原Ⅰ或胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ比值降低可定位诊断胃体萎缩；(7)常伴发1型糖尿病和自身免疫性甲状腺病等其他自身免疫性疾病。

结合本例患者的特点，AIG起病隐匿，早期症状缺乏特异性，贫血并非均为巨幼细胞性贫血，也可以IDA为首发表现[12]。AIG在临床上逐渐从IDA(可能由胃酸过少/无胃酸引起铁吸收不良所致)进展至巨幼细胞性贫血。对于长期消化不良伴口服补铁无效的IDA患者，应警惕是因AIG所致胃酸分泌减少、铁吸收不良引起。临床上部分患者虽有典型AIG临床表现，内镜活检病理检查却未见明显胃体萎缩，主要原因为胃泌酸黏膜的萎缩是一个渐进过程，未完全萎缩阶段可缺乏典型的病理表现[13]。此外，内镜活检取材、切片、读片等因素也会影响病理诊断结果。AIG易合并自身免疫性甲状腺病，需完善甲状腺球蛋白抗体和甲状腺髓过氧化物酶抗体检查以免漏诊。