COVID-19不同时间段CT影像学动态变化及临床相关性

舒恩芬 杨伟斌 周刚 舒锦尔 徐浩侃 纪建松

2019年12月湖北省武汉市陆续发现新型冠状病毒感染肺炎（COVID-19）患者，并在短时间内迅速蔓延至全国各地［1］。目前，COVID-19患者临床确诊主要依据病毒核酸检测，其特异性比较强，但敏感性差，易出现假阴性或假阳性［2-3］。最新研究表明，CT对COVID-19患者的诊断具有较强的灵敏度，确诊患者的CT阳性率>90%，这对于COVID-19患者的诊疗及防控有重大意义［4-5］。薄层高分辨率CT（HRCT）已被推荐为COVID-19患者首选筛查和诊断的主要方法，其能精确显示病变细微结构及时评估病变严重程度，为临床诊疗提供重要参考价值。本文探讨COVID-19患者在发病不同阶段CT影像学特征的动态变化。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2020年1月至2月丽水市中心医院、黄冈市中心医院、金华市中心医院69例经临床核酸检测确诊的COVID-19，均有完整的临床和影像学资料。纳入标准：（1）临床核酸检测（RT-PCR）阳性；（2）CT 检查 >3 次；（3）初次检查在发病 1～4d；（4）无其它病毒感染。排除标准：（1）临床分型轻型患者；（2）发病>4d后行CT扫描检查；（3）胸部CT图像质量不佳，未达到鉴别诊断标准。最终纳入COVID-19患者60例，男34例，女26例；平均年龄（45.7±14.5）岁。

1.2 方法 收集并记录所有患者流行病学史、既往病史（高血压、糖尿病、心血管疾病）、临床症状（发热、寒颤、干咳、咳痰、肌痛或疲劳、头晕或头痛、腹泻、乏力、鼻塞流涕）、实验室检查（白细胞计数、淋巴细胞计数、C-反应蛋白）。（1）胸部CT扫描及图像重建：3家医院分别使用西门子SOMATOM Force CT扫描系统（SOMATOM Force CT，西门子，德国）、GE Optima CT540 CT扫描系统（GE医疗，美国）以及Brilliance16 CT扫描系统（飞利浦医疗，美国）行胸部CT检查，扫描范围从肺尖至肺底，重建层厚1mm，层距0.7mm，设置合适的管电压、管电流、窗宽、窗位等参数，扫描结束后将薄层图像数据传送至工作站进行冠状位和矢状位重建，重建层厚和间距均为1mm。（2）CT图像分析：由2名具有>10年工作经验的主任医师分别对入组的60例患者图像进行分析并记录以下病灶特征：①病变部位、分布（单侧肺或双侧肺、右肺上叶、右肺中叶、右肺下叶、左肺上叶、左肺下叶、肺叶个数、胸膜下分布、沿支气管血管束分布）；②病灶数目；③病变形态（斑片状或条片状、大片状、类圆形）；④病变密度（磨玻璃、磨玻璃伴间隔增厚、磨玻璃伴实变、实变）；⑤细网格征；⑥血管增粗；⑦空气支气管征；⑧结节伴晕征；⑨反晕征；⑩其它（有无胸腔积液、纵隔淋巴结肿大）。当2名医师的诊断意见出现分歧时，由第3名主任医师裁定，达成共识。同时，比较60名患者在发病不同阶段的影像学特征变化，明确病变大小、数量、分布、密度、特征性影像征象的演变情况。

1.3 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件。计量资料以（）表示，计数资料以n（%）表示，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 60例患者一般资料分布 见表1。

表1 60例患者一般资料分布［n（%）］

2.2 CT影像学特征动态变化分析 见表2、图1。

表2 COVID-19患者影像动态变化特征分析［n（%）］

图1 COVID-19患者CT影像图

3 讨论

本资料显示，95%患者有明确武汉旅居或感染患者接触史，丽水、金华患者几乎均为武汉输入型病例。COVID-19病情变化快，肺泡细胞损伤，短期内肺泡腔内见浆液、纤维蛋白渗出物及透明膜形成，渗出细胞主要为单核和巨噬细胞，易见多核巨细胞，第二阶段病变发展迅速，需短期随访复查。第三阶段（≥14d），大部分患者好转，肺组织修复见纤维组织增生。少数患者无基础病的情况下，可出现急性呼吸窘迫综合征，推测与患者体内的“炎症风暴”有关。重症患者可在发病1周后出现呼吸困难或低氧血症，表现弥漫性肺瘀血、肺水肿、肺泡壁透明膜形成，出现呼吸窘迫综合征（ARDS）［4］。本组患者均得到有效治疗，无死亡病例。在实验室检查方面主要是病毒感染的血象特征，抗菌药物治疗无效。研究表明淋巴细胞减少是COVID-19患者常见特征，可能与疾病严重程度和病死率相关的关键因素。本组病例4例WBC增高，可能合并细菌感染。多数患者CRP水平升高，本组病例升高45%，正常55%，存在一定偏差，可能与样本量较少有关。

在CT影像表现方面，本组患者第一阶段为双肺单发或多发斑片状、类圆形磨玻璃影，部分磨玻璃伴实变，少数见大片状实变影6例（10%），部分类圆形结节伴晕征。96.7%位于胸膜下或者紧贴胸膜，93.3%沿支气管血管束分布，以两肺下叶多见；形态以楔形多见，多个病灶大小与肺小叶面积相仿，且不以肺段分布，胸膜下病灶长轴与胸膜平行。根据王福生院士团队的病理解剖报告，该病毒颗粒较小，直接到达肺外周皮层小叶，导致肺泡上皮损伤，肺泡隔血管充血、水肿，早期形成以小叶为基本单位的磨玻璃密度影。COVID-19以间质改变为主，63.3%的患者在CT上表现为细网格征，提示小叶内间质增厚；40%的患者出现血管增粗征，提示血管周围间质水肿，并非血管内径增粗；33.3%的患者呈现空气支气管征，表明病毒主要累及外周间质，支气管影响不大，且无坏死，黏液少。早期少数呈大片状实变影，可能与病毒浓度高及机体对该病毒引起的炎症反应强烈有关［5］。当疾病进展至第二阶段，50%的患者病变进展，33.3%的患者病灶逐渐吸收，16.7%的患者变化不大。CT表现为：（1）数目明显增多，在发病第1～4天，60例患者中胸部HRCT图像共发现了526个病灶，第5～13天病灶842个，较前明显增加；（2）范围扩大，60例患者中双侧肺受累50例（83.3%），较前增加12例。右肺上叶较前增加10例，左肺上叶较前增加14例，病变好发两肺下叶，5个肺叶累及30例（50%），较初期增加16例；（3）病灶分布由外周向中央推进，也可呈反蝶翼状分布，密度增高不均匀，部分实变；（4）密度增高，磨玻璃影密度变实，实变成分为肺泡腔内聚集大量纤维蛋白渗出液，实性病灶内见空气支气管征，部分结节晕征及反晕征，细网格征进展，有2例患者伴发少量胸腔积液。进展期肺内表现为磨玻璃影、实变、结节等多种性质病变混合存在，可有纤维灶形成。大多数病例9～13d达高峰，有3例发展为重症期，表现为双肺弥漫性病变，大范围肺组织实变，少数呈”白肺”表现，“空气支气管征”较常见，可伴支气管扩张，肺纹理扭曲。发病第二阶段是病情的关键节点，当肺内病变以磨玻璃为主，病变变化迅速，应缩短复查时间；当肺内出现实变影，复查可见病变向磨玻璃影转变或消失；当肺内出现纤维条索为主，表明病灶开始吸收、修复。当疾病发展至第三阶段，81.6%患者吸收，13.3%患者变化不大，5%患者病变进展。大部分病灶完全吸收，部分患者留有纤维索条等瘢痕组织。但也有部分病灶吸收好转，又出现新的其它病灶，这可能是部分肺组织炎症反应滞后或机化所致。

综上所述，新型冠状病毒肺炎不同发病时间的影像动态变化具有一定特征，可准确反映病变演变及转归过程，对于临床疗效和病程评估有较大价值，尤其是第二阶段大范围实变、磨玻璃改变，提示病情向重症期转变可能，及时调整治疗措施，早期治疗干预，防止呼吸窘迫综合征的发生，可改善患者预后。