经膜髓帆入路手术治疗高血压性脑桥出血的效果及其与患者神经功能预后的关系研究

王传宝，刘晶晶，李惊涛，陈琪，刘小印

高血压性脑出血是高血压常见并发症，占脑出血患病人数的30%以上[1]，而脑干出血占高血压性脑出血患者的40%以上，尤其是脑桥出血患者致死率、致残率均较高[2]。既往高血压性脑桥出血患者采用内科保守治疗，但患者存活率低、并发症高，而手术治疗可及时去除血块，减轻出血灶对周围脑组织的压迫，有效降低颅内压，改善脑组织缺血缺氧状态。随着近年显微神经外科技术的发展，手术治疗高血压性脑桥出血患者的存活率和治愈率逐渐升高[3]。有研究表明，经膜髓帆入路手术能够有效降低高血压性脑桥出血患者病死率，有效改善症状[4]，但该术式对患者神经功能及炎性因子影响的研究报道较少。本研究旨在探讨经膜髓帆入路手术治疗高血压性脑桥出血的效果及其与患者神经功能预后的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010—2018年汉中市中心医院收治的高血压性脑桥出血患者84例，均符合中华医学会神经病学分会和中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国脑出血诊治指南（2014）》[5]中的高血压性脑桥出血诊断标准。纳入标准：（1）既往有高血压病史，且入院时收缩压＞140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）/舒张压 ＞90 mm Hg；（2）颅脑CT或磁共振成像（MRI）检查显示脑桥血肿；（3）发病至入院时间＜12 h；（4）入院后接受内科保守治疗或入院24 h内接受经膜髓帆入路手术治疗。排除标准：（1）创伤性脑出血、肿瘤性脑出血者；（2）因颅内动脉瘤、动静脉畸形或海绵状血管畸形等而导致脑桥出血者；（3）因血液系统疾病或抗凝治疗而导致继发性脑桥出血者。根据治疗方式不同将所有患者分为手术组36例和对照组48例。本研究经汉中市中心医院医学伦理委员会审核批准（批准号：LL-2010-029），且患者及其家属对本研究知情并签署知情同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 对照组患者采用内科保守治疗。患者入院后给予脑保护剂及营养支持治疗，以维持患者生命体征平稳及内环境稳定；根据患者血肿大小、部位及其肝肾功能选择合适的脱水药物，同时配合亚低温治疗，并积极防治各种并发症。

1.2.2 手术组 手术组患者在对照组基础上采用经膜髓帆入路手术治疗，具体手术过程如下：患者取俯卧位，经枕下正中做直切口，借助铣刀取下骨瓣，开放枕骨大孔，部分患者需切除寰椎后弓；“Y”型剪开硬脑膜并分离蛛网膜，释放脑脊液，而后沿小脑谷牵拉双侧小脑扁桃体以暴露下髓帆和脉络膜，切开下髓帆并充分暴露四脑室底部；在术中神经电生理监测下，小心清除四脑室内积血，于脑干血肿破溃处或最薄弱处进入并小心清除血肿，用温水冲洗少许渗血并止血，探查双侧外侧孔及正中孔，保持其通畅，部分患者需切除部分小脑扁桃体，保证脑脊液循环通畅；术毕，修补硬膜，部分患者回纳骨瓣。

1.3 观察指标

1.3.1 临床资料 收集患者性别、年龄、入院时收缩压、入院时舒张压、入院时格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）评分、瞳孔对光反射情况（包括存在、消失）、出血量及血肿大小（包括小血肿、大血肿），其中出血量=（出血最大层面的最长径×与出血最大层面的最长径垂直的最长径×出血层面数）/2；小血肿为出血最大层面面积占该层面脑干面积的百分比≤50%，大血肿为出血最大层面面积占该层面脑干面积的百分比＞50%。

1.3.2 神经功能预后 采用改良Rankin量表（Modified Rankin Scale，mRS）评估患者治疗30 d后神经功能，mRS评分≤3分表明患者无残障或存在轻度残障，视为神经功能预后良好；≥4分表明患者存在中重度残障甚至死亡，视为神经功能预后不良。

1.3.3 超敏C反应蛋白（hs-CRP）水平检测 患者均于入院时及治疗30 d后抽取外周血5 ml，1 000 r/min离心10 min（离心半径17.5 cm），取上清液并置于-80 ℃环境中保存待测；应用i-CHROMA Reader免疫荧光分析仪，采用免疫荧光法检测血清hs-CRP水平。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；高血压性脑桥出血患者神经功能预后的影响因素分析采用多因素Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料 手术组患者神经功能预后优于对照组，治疗30 d后血清hs-CRP水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者男性比例、年龄、入院时收缩压、入院时舒张压、入院时GCS评分、瞳孔对光反射情况、出血量、血肿大小及入院时血清hs-CRP水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表 1）。

2.2 高血压性脑桥出血患者神经功能预后的影响因素分析根据患者神经功能预后将其分为预后良好组16例和预后不良组68例。预后良好组患者入院时收缩压、入院时GCS评分、瞳孔对光反射消失发生率、出血量和大血肿发生率均低于预后不良组，经膜髓帆入路手术治疗率高于预后不良组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者男性比例、年龄及入院时舒张压、血清hs-CRP水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表2）。

2.3 多因素Logistic分析 以表2中有统计学意义的指标作为自变量，治疗30 d后神经功能预后为因变量（变量赋值见表3），进行多因素Logistic回归分析，结果显示，入院时GCS评分＞8分是高血压性脑桥出血患者神经功能预后的独立危险因素，而经膜髓帆入路手术治疗是高血压性脑桥出血患者神经功能预后的独立保护因素（P＜0.05，见表4）。

3 讨论

高血压性脑桥出血多由高血压致动脉硬化造成基底动脉脑桥支破裂所致，发病急，预后差，致残率、病死率均较高[6]。脑桥血肿及继发性水肿可压迫脑干组织而导致病情进一步恶化，血肿压迫脑干组织是脑桥出血后病情进展的始动因素[7]，因此早期干预、及时清除血肿是治疗脑桥出血的关键，也是预防一系列因神经功能异常而导致继发性损伤的重要治疗策略[8]。脑干的解剖结构特殊，神经功能复杂，既往针对脑桥出血主要采用内科保守治疗，但治愈率低，病死率高[9]。随着近年显微神经外科技术的革新和进展，基于显微神经外科技术的脑干区域内的手术成为可能。

经膜髓帆入路手术最早用于四脑室病变的切除，通过打开脉络膜和髓帆部以充分暴露四脑室，可达到满意的手术视野，因此该术式是第四脑室和脑干背侧病变治疗应用较广泛的一种手术入路[10]。周辉等[11]研究表明，经膜髓帆入路手术创伤小，可充分暴露脑桥延髓背侧部位，有效切除脑桥背侧海绵状畸形血管。施辉等[4]研究表明，经膜髓帆入路手术是治疗脑桥出血的理想手术入路，其可改善患者的治疗效果，降低病死率，并指出血肿＞50%、意识障碍明显且GCS评分＜8分、脑干功能明显恶化、出血破入脑室伴脑积水、无手术禁忌证者均可行经膜髓帆入路手术进行治疗。

表1 对照组与手术组患者临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data between the control group and the surgery group

表2 预后良好组和预后不良组患者临床资料比较Table 2 Comparison of clinical data between the good prognosis group and the poor prognosis group

表3 高血压性脑桥出血患者神经功能预后影响因素的多因素Logistic回归分析变量赋值Table 3 Variable assignment of multiple Logistic regression analysis of influencing factors on neurological function prognosis in patients with hypertensive pontine hemorrhage

表4 脑桥高血压相关性脑出血患者神经功能预后影响因素的多因素Logistic回归分析Table 4 Multiple Logistic regression analysis of influencing factors on neurological function prognosis in patients with hypertensive pontine hemorrhage

hs-CRP是机体急性相蛋白，其水平可在机体损伤、炎性反应情况下迅速升高[12]。在高血压性脑桥出血早期阶段，颅内血肿刺激炎性因子产生和分泌，导致血清hs-CRP水平急剧升高，加速血管内皮细胞增殖和迁移，进而增加血管内阻力，影响颅内组织尤其是受血肿压迫的邻近脑组织的血流运输和养分供应，致使颅内组织处于持续性氧化应激状态，造成脑组织损伤，进而严重影响神经功能预后[13]。本研究结果显示，两组患者入院时血清hs-CRP水平较高，手术组患者治疗后30 d血清hs-CRP水平低于对照组，表明经膜髓帆入路手术能够有效减轻高血压性脑桥出血患者的炎性反应，进而改善患者脑组织氧化应激反应，促进脑神经功能恢复。

本研究多因素Logistic回归分析结果显示，入院时GCS评分＞8分是高血压性脑桥出血患者神经功能预后的独立危险因素，而经膜髓帆入路手术治疗是高血压性脑桥出血患者神经功能预后的独立保护因素，可见在高血压性脑桥出血患者入院时，应及时评价并关注其GSC评分，并及早制定有效的治疗措施；此外，对于有手术指征的患者，建议采用经膜髓帆入路手术进行治疗，以增加患者神经功能预后良好的可能性。研究表明，立体定向横窦下穿刺引流术能够较好地清除脑桥出血灶，避免手术操作风险[14]，但经膜髓帆入路手术对脑桥出血患者神经功能预后的改善是否优于其他治疗方案仍需进一步研究。

综上所述，采用经膜髓帆入路手术治疗可减轻高血压性脑桥出血患者炎性反应，改善患者神经功能预后，且经膜髓帆入路手术治疗是高血压性脑桥出血患者神经功能预后的独立保护因素；但本研究为单中心、回顾性研究，且经膜髓帆入路手术是否优于其他治疗方案并不明确，后续仍需大样本量、多中心联合的研究进一步探讨。

本文无利益冲突。