老年急性缺血性脑卒中患者血压变异性与颈动脉病变关系及患者预后影响因素分析

谢芬，胡杰，王允琴

2010年全球缺血性脑卒中（CIS）发病约1 156万例，且发病率逐年升高，残疾率为28%～45%，而颈动脉内膜中层厚度（CIMT）、颈动脉粥样硬化以及颈动脉狭窄是引起急性CIS的独立危险因素[1-2]。随着当代医学科技的进步，血压监测越来越细致化，24 h动态血压监测（ABPM）仪器也不断发展，且血压变异性（BPV）成为临床研究热点。24 h 动态血压变异性（ABPV）是指人体24 h内的血压波动程度，这种正常的血压波动可以使机体更好地适应环境以及情绪等的变化[3]。相关研究显示，24 h ABPM是脑卒中发生的独立影响因素[4]。还有研究表明，24 h ABPV是影响急性CIS患者发病及预后的独立危险因素，即24 h ABPV越大，脑血管疾病发病率越高[5]。为此，本研究结合临床实际，分析老年急性CIS患者BPV与颈动脉病变的关系，并分析患者预后的影响因素，以期为老年急性CIS患者的临床治疗提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017年8月—2019年8月就诊于安徽中医药大学附属滁州中西医结合医院脑病科的老年急性CIS患者108例为试验组，其中男62例，女46例；年龄 65～77岁；体质指数（BMI）21.4～26.8 kg/m2。纳入标准：（1）年龄＞60岁；（2）临床症状与检查符合急性CIS的诊断标准[6]；（3）有脑卒中既往史或现病史，并且经治疗后无明显的后遗症〔改良Ranking量表（mRS）评分≤1分〕；（4）愿意配合本研究。排除标准：（1）患有其他神经、精神疾病，如精神障碍等；（2）合并有其他脑血管疾病如脑脓肿、烟雾病、癫痫、动脉炎等；（3）在急性CIS的基础上合并一些器官功能障碍性疾病，亦或是血液病、传染病等。

选取同期本院体检健康者70例为对照组，其中男40例，女30例；年龄65～79岁；BMI 20.7～26.6 kg/m2。纳入标准：（1）无明显神经功能缺损的症状及体征；（2）既往无严重颅脑病变史以及精神障碍；（3）既往无严重心肝肾功能不全及其他系统严重疾病者；（4）知情同意并愿意配合本研究者。排除标准：同试验组。

本研究经过安徽中医药大学附属滁州中西医结合医院医学伦理委员会批准，且所有患者签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集 收集受试者一般资料〔包括性别、年龄、BMI、吸烟史（累计吸烟6个月及以上定义为吸烟）、基础疾病（包括高血压、血脂异常、糖尿病、冠心病）〕及试验组尿酸（UA）、空腹血糖（FBG）（入院第2天早上6：00抽取空腹肘静脉血检测）。

1.2.2 BPV检测 178例受试者在3 d内行24 h ABMP，受试者统一使用符合标准的24 h ABPM仪器，选择统一固定袖戴于左上臂，监测期间，受试者可如平常一样工作和生活。测试时间为早上6：00至次日早上6：00，分为两个时间段：早上6：00至夜间22：00、夜间22：00至次日早上6：00。记录各时间段的血压均值，并计算BPV。所得数据均由计算机处理，主要数据包括24 h收缩压标准差（SSD）、24 h舒张压标准差（DSD）、白天收缩压标准差（dSSD）、白天舒张压标准差（dDSD）、夜间收缩压标准差（nSSD）、夜间舒张压标准差（nDSD）。

1.2.3 颈动脉彩色多普勒超声检查 178例受试者在3 d内行颈动脉彩色多普勒超声检查。

1.2.3.1 颈动脉狭窄情况测定 颈部血管狭窄率（%）=〔1-（最狭窄血管处直径/狭窄病变远端正常血管直径）〕×100%，根据颈部血管狭窄率将颈动脉狭窄程度分为无狭窄（0）、轻度狭窄（≤29%）、中度狭窄（30%～69%）、重度狭窄（70%～99%）和完全闭塞（100%）[7]。根据颈动脉狭窄情况将试验组患者进一步分为颈动脉狭窄亚组75例和无颈动脉狭窄亚组33例。

1.2.3.2 CIMT测定 CIMT指颈动脉中层外膜边缘距管腔内膜边缘的长度，分别从长轴和短轴各切面测量颈总动脉各处CIMT，取最厚处记录；CIMT正常为0.5～＜1.0 mm，增厚为1.0～＜1.5 mm，≥1.5 mm为形成动脉粥样硬化斑块（在血管内壁形成凸起，或凸起部分的内膜厚度超过周边血管内壁的50%）[8]。根据CIMT将试验组患者进一步分为正常亚组、增厚亚组、斑块亚组，分别为24、38、46例。

表1 试验组与对照组一般资料比较Table 1 Comparison of general data between experimental group and control group

1.2.4 预后情况评估 采用mRS对患者发病后6个月末日常生活能力进行评估。根据mRS评分将试验组患者进一步分为预后良好亚组（mRS评分≤2分，72例）和预后不良亚组（mRS评分＞2分，36例）。

1.3 统计学方法 使用SPSS 20.0统计学软件进行数据的整理与分析。计量资料以（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验，两组间比较采用成组t检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验；老年急性CIS患者预后影响因素分析采用多因素Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 试验组与对照组一般资料比较 试验组与对照组性别、年龄、BMI、吸烟史、高血压发生率、血脂异常发生率、糖尿病发生率、冠心病发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

2.2 试验组与对照组BPV比较 试验组24 h SSD、24 h DSD、dSSD、dDSD、nSSD、nDSD大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.3 试验组与对照组颈动脉狭窄情况比较 试验组颈动脉狭窄程度重于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

2.4 颈动脉狭窄亚组与无颈动脉狭窄亚组BPV比较 颈动脉狭窄亚组24 h SSD、24 h DSD、dSSD、dDSD、nSSD大于无颈动脉狭窄亚组，差异有统计学意义（P＜0.05）；颈动脉狭窄亚组与无颈动脉狭窄亚组nDSD比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表4）。

表2 试验组与对照组BPV比较（±s）Table 2 Comparison of BPV between experimental group and control group

表2 试验组与对照组BPV比较（±s）Table 2 Comparison of BPV between experimental group and control group

注：SSD=收缩压标准差，DSD=舒张压标准差，dSSD=白天收缩压标准差，dDSD=白天舒张压标准差，nSSD=夜间收缩压标准差，nDSD=夜间舒张压标准差

组别 例数 24 h SSD 24 h DSD dSSD dDSD nSSD nDSD对照组 70 12±3 8±3 11±3 8±3 10±4 7±3试验组 108 13±4 9±3 12±4 9±3 11±5 8±3 t值 -2.091 -3.088 -2.440 -2.248 -2.357 -2.249 P值 0.038 0.002 0.016 0.026 0.020 0.026

2.5 试验组与对照组CIMT情况比较 试验组CIMT大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表5）。

表3 试验组与对照组颈动脉狭窄情况比较〔n（%）〕Table 3 Comparison of carotid artery stenosis between experimental group and control group

表4 颈动脉狭窄亚组与无颈动脉狭窄亚组BPV比较（±s）Table 4 Comparison of BPV between carotid artery stenosis subgroup and non-carotid artery stenosis subgroup

表4 颈动脉狭窄亚组与无颈动脉狭窄亚组BPV比较（±s）Table 4 Comparison of BPV between carotid artery stenosis subgroup and non-carotid artery stenosis subgroup

组别 例数 24 h SSD 24 h DSD dSSD dDSD nSSD nDSD无颈动脉狭窄亚组 33 10±4 8±2 10±4 8±2 9±4 8±3颈动脉狭窄亚组 75 14±3 10±3 13±4 9±3 12±5 9±3 t值 -5.570 -2.858 -3.078 -2.043 -3.980 -1.484 P值 ＜0.001 0.005 0.003 0.043 ＜0.001 0.141

表5 试验组与对照组CIMT情况比较〔n（%）〕Table 5 Comparison of CIMT between experimental group and control group

2.6 正常亚组、增厚亚组、斑块亚组BPV比较 正常亚组、增厚亚组、斑块亚组24 h SSD、24 h DSD、dSSD、dDSD、nDSD比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；正常亚组、增厚亚组、斑块亚组nSSD比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。增厚亚组、斑块亚组24 h SSD、24 h DSD、dSSD、dDSD、nDSD大于正常亚组，差异有统计学意义（P＜0.05）；斑块亚组24 h SSD大于增厚亚组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表6）。

2.7 预后良好亚组与预后不良亚组一般资料、UA、FBG、BPV比较 预后良好亚组与预后不良亚组性别、BMI、吸烟史、血脂异常发生率、冠心病发生率、UA、nSSD、nDSD比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；预后良好亚组年龄、糖尿病发生率、FBG、24 h SSD、24 h DSD、dSSD、dDSD小于预后不良亚组，高血压发生率大于预后不良亚组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表7）。

表6 正常亚组、增厚亚组、斑块亚组BPV比较（±s）Table 6 Comparison of BPV between normal subgroup，thickening subgroup and plaque subgroup

表6 正常亚组、增厚亚组、斑块亚组BPV比较（±s）Table 6 Comparison of BPV between normal subgroup，thickening subgroup and plaque subgroup

注：与正常亚组比较，aP＜0.05；与增厚亚组比较，bP＜0.05

组别 例数 2 4 h S S D 2 4 h D S D d S S D d D S D n S S D n D S D正常亚组 2 4 1 0±3 8±2 9±4 7±2 1 0±4 7±3增厚亚组 3 8 1 3±4 a 9±3 a 1 2±4 a 9±2 a 1 1±5 8±4 a斑块亚组 4 6 1 4±3 ab 1 0±3 a 1 3±4 a 9±3 a 1 2±4 9±3 a F值 1 2.1 1 2 6.5 1 6 7.3 6 5 5.6 7 0 1.9 7 9 3.9 4 1 P值 ＜0.0 0 1 0.0 0 2 0.0 0 1 0.0 0 5 0.1 4 3 0.0 2 2

表7 预后良好亚组与预后不良亚组一般资料、UA、FBG、BPV比较Table 7 Comparison of general data，UA，FBG and BPV between good prognosis subgroup and poor prognosis subgroup

2.8 老年急性CIS患者预后影响因素的多因素Logistic回归分析 以老年急性CIS患者预后为因变量（赋值：良好=0，不良=1），年龄（赋值：实测值）、高血压发生情况（赋值：有=1，无=0）、糖尿病发生情况（赋值：有=1，无=0）、FBG（赋值：实测值）、24 h SSD（赋值：实测值）、24 h DSD（赋值：实测值）、dSSD（赋值：实测值）、dDSD（赋值：实测值）为自变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示，24 h SSD、dDSD是老年急性CIS患者预后的影响因素（P＜0.05，见表8）。

3 讨论

近年来，急性CIS患者BPV成为临床神经内科医师关注的热点，血压变异并不是一种因素独立影响的结果，而是压力感受器的减压反射以及神经内分泌调节综合作用的结果[9]。研究者认为，相比于采用平均血压来预测脑卒中，BPV更具有医学价值且更为准确，其是心脑血管疾病的独立危险因素[10]；研究表明，BPV与脑卒中相互影响，BPV增加者更容易发生脑卒中，同时脑卒中患者BPV也会相应增大，可导致血管内膜损伤、血小板聚集及脑动脉痉挛，进一步增加脑组织缺血缺氧程度，使病情进一步发展，影响患者预后[11-13]。梁锐锋等[14]研究表明，脑卒中的发病以及动脉粥样硬化的发生均与BPV相关，为此，其表示BPV可以作为预测动脉粥样硬化等血管疾病的指标，也可以依据CIS患者BPV的大小来调节其降压目标，且降低脑卒中患者BPV可以有效预防并减少脑卒中复发风险。本研究结果显示，试验组24 h SSD、24 h DSD、dSSD、dDSD、nSSD、nDSD大于对照组，提示BPV越大，老年急性CIS患者发生脑卒中的风险越高。

表8 老年急性CIS患者预后影响因素的多因素Logistic回归分析Table 8 Multivariate Logistic regression analysis of prognostic factors in elderly patients with acute CIS

研究表明，颈动脉狭窄是导致脑卒中的一个独立危险因素和预测因子[15]。研究发现，60%的脑梗死患者存在不同程度的斑块形成及颅内/外动脉狭窄[16]；研究指出，颈动脉狭窄尤其是中/重度颈动脉狭窄是脑梗死发生的重要危险因素[17]。本研究结果显示，试验组颈动脉狭窄程度重于对照组，与李培培等[18]的研究结果一致，提示颈动脉狭窄与脑卒中密切相关。

持续的血压波动较血压昼夜节律及血压水平等变化与颈动脉狭窄的关系更为密切。其中颈动脉狭窄的基础是颈动脉内形成粥样硬化斑块，其早期表现为CIMT增加。吴婉玉等[19]和陈红伟[20]也通过研究证实BPV与颈动脉狭窄程度呈正相关，且随着颈动脉狭窄程度的加重，BPV亦随之增加，表明BPV在一定程度上会导致动脉形成斑块或硬化。研究显示，血压长期变异会改变脑血管的生理结构以及功能，且大/中动脉发生粥样硬化或者小血管堵塞均会使BPV增大[21-22]。有研究探讨BPV与CIMT之间的相关性，结果证实，随着BPV的增大，CIMT明显增加，且CIMT增加者的血压波动较大，进一步表明BPV增大是CIMT增加的预测因子[23-24]。本研究结果显示，颈动脉狭窄亚组24 h SSD、24 h DSD、dSSD、dDSD、nSSD大于无颈动脉狭窄亚组，表明老年急性CIS患者BPV越大，颈动脉狭窄程度越严重。其机制可能与长期血压较大波动会增加血管内壁承受的剪切力，从而加重对血管内皮的损伤，使得脂质在内皮细胞损伤处聚集，引起血管内血栓形成，影响血液流动，导致血管的顺应性下降，血管壁弹性功能减退，随着脂质物质的聚集，血管管腔缩小变窄形成粥样硬化斑块，导致颈动脉狭窄。增厚亚组、斑块亚组24 h SSD、24 h DSD、dSSD、dDSD、nDSD大于正常亚组，斑块亚组24 h SSD大于增厚亚组，与朱巧红等[25]的研究结果一致，提示老年急性CIS患者BPV越大，CIMT越厚。

本研究结果显示，预后良好亚组年龄、糖尿病发生率、FBG、24 h SSD、24 h DSD、dSSD、dDSD小于预后不良亚组，高血压发生率大于预后不良亚组；多因素Logistic回归分析结果显示，24 h SSD、dDSD是老年急性CIS患者预后的影响因素；与ROTHWELL等[13]的研究结果一致。

综上所述，老年急性CIS患者BPV与颈动脉狭窄程度、CIMT增加有关，24 h SSD、dDSD是患者预后的影响因素，因此临床应关注BPV，并根据BPV来选择合适的降压药物，进而有效防治CIS，积极改善患者预后。本研究尚存在一定局限性，如为单中心研究，随访时间较短，且样本量偏小等；有待后期扩大样本量、延长观察时间（1年以上）以进一步分析并探讨老年CIS患者血压变异的临床特点，这对于评估患者预后具有一定指导意义。

本文无利益冲突。