高能量激光疗法联合上肢智能反馈训练系统治疗缺血性脑卒中后复杂性区域疼痛综合征Ⅰ型患者的疗效研究

张倪君，金晓盛，季盼盼

复杂性区域疼痛综合征Ⅰ型（complex regional pain syndrome，CRPS-Ⅰ）是脑卒中后常见的上肢并发症，发生率达70.0%以上。CRPS-Ⅰ急性期的突出问题是患肢肿痛与运动功能障碍，二者可相互影响而形成恶性循环，直至发展至晚期患肢出现肌肉萎缩、手部不可逆畸形，最终导致严重残疾[1-2]。CRPS-Ⅰ的发病原因、危险因素以及发病机制至今尚未阐明，治疗仍是从镇痛、消肿、提高肢体功能方面进行干预。目前对CRPS-Ⅰ的治疗研究主要集中在针灸疗法、超声药物导入、交感神经阻滞、运动疗法等方面，而多数疗法的效果以及作用机制并不明确。上肢智能反馈训练系统是基于神经可塑性的原理与运动再学习的理论，通过辅助患侧上肢进行重复性、渐进性功能训练，促进受损中枢神经重组或代偿的一种功能训练模式。研究表明，肢体智能反馈训练系统能有效促进偏瘫肢体功能的恢复[3-4]。高能量激光疗法（high-intensity laser therapy，HILT）属于激光技术，并在医学领域中被重新运用，相较于低能量激光疗法，其能更迅速地到达人体深层组织，通过热效应加快靶点组织部位的血液循环、抑制疼痛传输等，实现改善肌肉骨骼与关节疼痛、缓解水肿、促进受损组织愈合等治疗效果。目前，HILT在运动损伤[5]、萎缩性痤疮瘢痕[6]以及骨科疾病等方面有所运用。本研究旨在分析HILT联合上肢智能反馈训练系统治疗缺血性脑卒中后CRPS-Ⅰ患者的疗效，为脑卒中后CRPS-Ⅰ患者治疗提供新的路径。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年8月—2019年10月常州市德安医院康复中心收治的缺血性脑卒中后CRPS-Ⅰ患者60例。纳入标准：（1）首次发病，符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[7]中缺血性脑卒中的诊断标准，且生命体征基本稳定，意识清楚；（2）患侧上肢符合CRPS-Ⅰ急性期诊断标准[8]，Ashworth分级≤3级；（3）病程＜12周；（4）年龄40～75岁。排除标准：（1）伴有其他疾病所致的外周神经系统损伤或上肢功能活动障碍者；（2）合并恶性肿瘤、全身性感染、重要脏器功能障碍及其他重大疾病者；（3）坐位不平衡者；（4）合并认知障碍、智力障碍、视听障碍、精神障碍者；（5）曾使用肉毒素、皮质醇或其他方法治疗者。采用随机数字表法将所有患者分为研究组与对照组，每组30例。两组患者性别、年龄、脑卒中病程、患侧比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。本研究经常州市德安医院医学伦理委员会审核批准，患者及其家属均签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 方法 两组患者均给予CRPS-Ⅰ常规治疗方案，在此基础上，对照组患者运用上肢智能反馈训练系统进行治疗，研究组患者采用HILT联合上肢智能反馈训练系统进行治疗。两组患者均每周治疗6 d，持续治疗6周。

1.2.1 常规治疗方案 患者位置：卧位时患肢适当地抬高，坐位时患肢置于桌上，并将腕关节持续保持轻度背屈。被动活动：患者仰卧位，患侧上肢被动上举，以不加剧疼痛为度。主动活动：进行手抓握与放松交替活动，避免患侧在伸展时负重。冷热水交替浸泡治疗：冷水浸泡1 min，热水（约42 ℃）浸泡4 min，2～3次/d，30 min/次。气压治疗：应用空气波压力治疗仪对患侧上肢施以80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）的压力，1次/d，20 min/次。

1.2.2 HILT 使用江苏大享顺医疗器械有限公司提供的LTS-1500型高能量激光治疗仪，波长1 064 nm，功率为8～10 W（依据肤色深浅选择），治疗模式为持续生物刺激，将激光头依次垂直照射患者肩部肱二头肌长头肌腱、旋转肌、三角肌等敏感痛点部位。治疗过程中应避免激光照射患者眼睛。HILT在上肢智能反馈训练前，1次/d，5～10 min/次。

1.2.3 上肢智能反馈训练系统 使用广州一康医疗设备实业有限公司生产的A2型肢体智能反馈训练系统，患者坐于配套座椅上，由治疗师根据患者患肢功能状况制定个体化的任务导向与量化治疗方案。治疗前调节好手臂架与绑带，固定好患肢，根据患者患肢功能状况选择训练模式（渐进选择单关节训练、多关节训练与三维训练）、减重水平、训练难度、握力大小等进行训练。采用该系统中的评估系统进行周评估，动态调整患者的训练参数。训练中如果患者发生肌张力升高或其他不适症状应立即停止治疗。1次/d，20 min/次。

1.3 观察指标

1.3.1 疼痛程度 分别于治疗前、治疗1周、治疗3周、治疗6周采用McGill疼痛问卷[9]的第一部分“疼痛评级指数（PRI）”进行评估，该部分疼痛评估包括疼痛感觉项与情感项，共15个项目，每个项目评分为0分（无痛）、1分（轻度）、2分（中度）、3分（重度），满分45分，总分越高提示患者疼痛越严重。

1.3.2 患侧手肿胀度 分别于治疗前、治疗1周、治疗3周、治疗6周运用排水法测量患者侧手指肿胀度，具体如下：将患侧手轻轻侵入（至腕横纹）装满水的量杯中，水溢出，取出患侧手，测量剩余水体积，满杯水体积减去剩余水体积即为患侧手体积，连续测量3次，最后取平均值，即为患侧手肿胀度。

表2 两组患者不同时间PRI评分、患侧手肿胀度比较（±s）Table 2 Comparison of PRI score and the volume of the affected hand between the two groups at different time

表2 两组患者不同时间PRI评分、患侧手肿胀度比较（±s）Table 2 Comparison of PRI score and the volume of the affected hand between the two groups at different time

注：PRI=疼痛评级指数；与对照组比较，aP＜0.05

组别 例数 PRI评分（分） 患侧手肿胀度（ml）治疗前 治疗1周 治疗3周 治疗6周 治疗前 治疗1周 治疗3周 治疗6周对照组 30 29.1±5.0 27.2±4.4 24.6±4.8 19.7±4.2 168±14 147±12 120±12 101±9研究组 30 28.8±4.8 21.2±4.1a 17.2±3.4a 12.2±3.8a 173±12 123±11a 80±8a 74±6a F值 F时间=116.363，F组间=10.054，F交互=18.448 F时间=75.032，F组间=18.036，F交互=21.520 P值 P时间＜0.001，P组间＜0.001，P交互＜0.001 P时间＜0.001，P组间＜0.001，P交互＜0.001

表3 两组患者患侧肩关节活动改善程度比较〔M（QR），°〕Table 3 Comparison of the degree of improvement of shoulder joint movement in the affected side between the two groups

1.3.3 患侧肩关节活动改善程度 分别于治疗前、治疗6周采用上肢智能反馈训练系统中的评估模块检测患者患侧肩关节外展、内收、外旋、内旋、前屈、后伸的活动度情况，以治疗6周与治疗前关节活动度之差作为关节活动改善程度。

1.3.4 实验室检查指标 分别在治疗前与治疗6周采用放射免疫分析法检测患者血浆降钙素基因相关肽（CGRP）、内皮素1（ET-1）、缓激肽（BK）水平。

1.3.5 不良反应 观察治疗期间两组患者不良反应发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，不符合正态分布的计量资料以M（QR）表示，组间比较采用秩和检验，重复测量资料比较采用双因素重复测量方差分析；计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后疼痛程度、患侧手肿胀度比较 时间与治疗方法在PRI评分、患侧手肿胀度上存在交互作用（P＜0.05），时间、治疗方法在PRI评分、患侧手肿胀度上主效应显著（P＜0.05）。研究组患者治疗1周、3周、6周PRI评分、患侧手肿胀度低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表 2）。

2.2 两组患者患侧肩关节活动度改善程度比较 研究组患者患侧肩关节外展、内收、外旋、内旋、前屈、后伸活动改善角度大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

2.3 两组患者治疗前及治疗6周实验室检查指标比较 两组患者治疗前血浆CGRP、ET-1、BK水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组患者治疗6周血浆CGRP水平高于对照组，血浆ET-1、BK水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表4）。

2.4 不良反应 两组患者均未出现与治疗相关的不良反应。

表4 两组患者治疗前及治疗6周实验室检查指标比较（±s，ng/L）Table 4 Comparison of laboratory examination indexes between the two groups before treatment and 6 weeks after treatment

表4 两组患者治疗前及治疗6周实验室检查指标比较（±s，ng/L）Table 4 Comparison of laboratory examination indexes between the two groups before treatment and 6 weeks after treatment

注：CGRP=降钙素基因相关肽，ET-1=内皮素1，BK=缓激肽

组别 例数 CGRP ET-1 BK治疗前 治疗6周 治疗前 治疗6周 治疗前 治疗6周对照组 30 22.2±5.1 29.8±5.5 85.2±10.5 70.6±9.6 8.8±2.0 6.0±1.8研究组 30 20.5±5.7 36.2±6.1 87.0±11.4 62.2±8.3 9.1±2.3 4.7±1.4 t值 1.199 4.290 0.656 3.608 0.522 2.969 P值 0.235 ＜0.001 0.514 ＜0.001 0.604 0.004

3 讨论

目前，脑卒中后CRPS-Ⅰ的病理机制尚未完全清楚，但多数研究认为，脑卒中急性发作会损伤患者血管运动中枢，导致患侧肢体血管发生痉挛性反应，增加交感神经兴奋性，引起患肢局部组织营养不良，累及胛骨四周、腕部、手部并出现疼痛、肿胀、关节活动受限等症状，而感觉神经末梢又可将疼痛传递至脊髓，刺激中间神经元使其异常兴奋，导致血管出现异常，从而形成恶性循环[10-11]。此外，有学者研究认为，脑卒中后肩关节半脱位是引发CRPS-Ⅰ的重要因素，主要是脱位后可能引起组织重复性微小创伤及C型神经纤维拉伸而诱发CRPS-I[12]。脑卒中后CRPS-Ⅰ目前无特效治疗药物或方法。疼痛、水肿在脑卒中后CRPS-Ⅰ早期即可出现，直接影响患者上肢功能训练的进程与效果。因此，快速、有效地缓解疼痛，修复局部组织微小损伤，纠正组织微循环，同时配合关节训练形成良性循环，是脑卒中后CRPS-Ⅰ治疗的主要思路。

ACEITUNO-GÓMEZ等[13]采用 HILT治疗肩峰下撞击综合征，结果显示，HILT可明显改善患者疼痛及肩功能。KARABEGOVIC等[14]研究表明，相较于神经电刺激疗法，HILT在改善脑卒中后患者肩痛、手肿胀、上肢功能方面的效果更为明显。本研究结果显示，研究组患者治疗1周、3周、6周PRI评分、患侧手肿胀度低于对照组，患侧肩关节外展、内收、外旋、内旋、前屈、后伸活动改善角度大于对照组，与上述研究结果基本一致。而HILT改善缺血性脑卒中后CRPS-Ⅰ的作用机制可能如下：（1）HILT可加快靶点部位肌腱内血流量，增加血管的通透性而改善肿痛，同时其光效应又可以抑制疼痛传入脊髓，从而改善中枢神经性疼痛。（2）HILT应用的波长为1 064 nm，可穿透到肩部深层组织内，利用热效应促进组织内血管舒张，加快代谢物与氧气的交换，并让更多氧原子被送达细胞线粒体，从而增加细胞线粒体的氧化反应并产生更多的三磷酸腺苷（ATP）[15]，而ATP的产生有助于快速合成DNA、RNA，促进肩关节周围创伤组织愈合，达到改善区域水肿的作用。（3）上肢智能反馈训练系统一方面可为患者提供大剂量、高重复、个体化关节运动训练，改善患侧上肢肩部、肘部与腕部的力量、运动控制、协调能力等，另一方面能够为患者提供即时又客观的训练数据，增加患者训练的信心与动力。将HILT安排在上肢智能反馈训练前，是利用其镇痛即时性、持久性的特点，增加患者上肢关节运动训练的依从性，从而加快康复进程。

目前已知的血管活性肽中，CGRP与ET-1是生理活性最高的。其中，CGRP可刺激局部组织外周血管舒张，提升小汗腺功能，加速体液回流而缓解水肿；ET-1属于神经内分泌活性分子，具有持久的血管收缩效应。研究表明，BK在机体神经病理性疼痛及炎性疼痛的发生、维持中发挥了重要作用[16]。本研究结果显示，研究组患者治疗6周血浆CGRP水平高于对照组，血浆ET-1、BK水平低于对照组，这可能是HILT治疗缺血性脑卒中后CRPS-I的又一重要生物学机制。

综上所述，与上肢智能反馈训练系统相比，HILT联合上肢智能反馈训练系统可有效改善缺血性脑卒中后CRPS-Ⅰ患者的疼痛程度、患侧肩关节活动度，其机制可能与其可有效提高患者血浆CGRP水平，降低血浆ET-1、BK水平有关。但本研究由于受到时间限制，纳入样本量有限，也未进行中远期随访，HILT联合上肢智能反馈训练系统在缺血性脑卒中后CRPS-Ⅰ患者中运用的疗效与作用机制还有待通过大样本、多中心、中远期随访观察研究来进一步论证。

本文无利益冲突。