吉西他滨联合白细胞介素-2灌注化疗对非肌层浸润性膀胱癌患者术后复发的预防效果

蔡振，吴明震，孟宏乾

1上海市普陀区利群医院泌尿外科，上海 200333

2上海长海医院全科医学科，上海 200433

非肌层浸润性膀胱癌（non-muscle invasive bladder cancer，NMIBC）亦称为浅表性膀胱癌，约占所有原发性膀胱癌的70%，临床多通过经尿道膀胱肿瘤电切术治疗，但术后若不及时采取进一步的有效干预，复发和转移性较高，而约40%复发肿瘤患者的浸润能力及恶性程度明显增强，严重影响了患者的预后[1]。

辅助化疗是抑制NMIBC患者术后复发和转移的重要方法，但不同患者对化疗药物的耐受和敏感程度不同，选择合适的灌注药物对提高辅助化疗的疗效尤为重要[2-3]。相关研究提示，免疫功能是影响药物疗效的重要影响因素，有效激活和提高机体的免疫能力对提高抗肿瘤治疗的临床疗效具有重要意义[4]。本研究探讨吉西他滨联合白细胞介素-2（IL-2）灌注化疗对NMIBC患者术后复发的预防效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2015年4月至2017年9月在上海市普陀区利群医院接受经尿道膀胱肿瘤切除术（transurethral resection of bladder tumor，TURBT）治疗的134例NMIBC患者。纳入标准：①均符合2014版中国膀胱癌诊疗指南[5]中的相关诊断标准；②术前经膀胱镜、计算机断层扫描（CT）检查，术后经病理学检查证实为NMIBC；③均在本院接受TURBT手术治疗，术后同意接受膀胱灌注治疗；④术前未接受放化疗。排除标准：①已经发生泌尿系统转移或远处转移；②合并其他部位恶性肿瘤；③合并自身免疫系统、神经系统疾病；④严重低血容量；⑤中途退出研究的患者。采用随机数字表法将134例NMIBC患者分为联合组和对照组，每组67例，对照组患者TURBT术后接受吉西他滨灌注化疗，联合组患者接受吉西他滨联合IL-2灌注化疗。对照组中男48例，女19例；年龄42～79岁，平均年龄为（61.8±7.6）岁；平均肿瘤数目（3.4±1.5）个；T分期：Ta期36例，T1期31例；分化程度：低分化23例，中分化27例，高分化17例。联合组中男45例，女22例；年龄44～79岁，平均年龄为（63.2±8.4）岁；平均肿瘤数目（3.6±1.8）个；T分期：Ta期32例，T1期35例；分化程度：低分化19例，中分化28例，高分化20例。两组患者性别、年龄和T分期等基线特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经本院伦理委员会批准，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 治疗方法

对照组患者TURBT术后接受吉西他滨灌注化疗，术后6 h接受吉西他滨1000 mg灌注，膀胱内保留1 h，并间断体位变化使膀胱各壁与药液充分接触，每周1次，持续给药8周后改为每月1次，连续使用10个月，共持续治疗12个月。联合组患者在对照组的基础上联合IL-2辅助治疗，灌注化疗后1 h，给予100万IU的IL-2，肌内注射，隔天1次，8周为1疗程，持续治疗12个月。

1.3 观察指标和检测方法

入院24 h内（化疗前）和化疗后，晨起空腹卧位抽取肘静脉血3 ml，抽血前均禁食8 h以上，置于EDTA抗凝真空采血管中，静置30 min后，3000 r/min离心10 min，分离血清，-80℃冰箱保存，采用流式细胞仪检测外周血T淋巴细胞细胞水平，包括CD3+、CD4+、CD8+，酶联免疫吸附测定检测两组患者血清可溶性细胞间黏附分子-1（soluble intercellular adhesion molecule-1，sICAM-1）、血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）水平。治疗结束后，所有患者电话或门诊随访2年，每3个月进行1次膀胱镜复查，比较两组患者的复发情况和不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0软件对所有数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血清sICAM-1、VEGF水平的比较

化疗前，两组患者血清sICAM-1、VEGF水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。化疗后，两组患者血清sICAM-1、VEGF水平均低于本组化疗前，且联合组患者血清sICAM-1、VEGF水平均低于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 化疗前后两组患者血清sICAM-1、VEGF水平比较（±s）

表1 化疗前后两组患者血清sICAM-1、VEGF水平比较（±s）

注：a与本组化疗前比较，P＜0.05；b与对照组化疗后比较，P＜0.05

时间化疗前化疗后化疗前化疗后指标sICAM-1（ng/L）VEGF（μg/ml）联合组（n=67）206.3±44.1 68.9±17.0a b 196.3±48.0 88.9±19.0a b对照组（n=67）201.0±46.2 84.0±21.3a 190.0±44.7 103.0±23.4a

2.2 外周血T淋巴细胞水平比较

化疗前，两组患者 CD3+、CD4+、CD8+水平和CD4+/CD8+比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。化疗后，两组患者 CD3+、CD4+水平和 CD4+/CD8+均高于本组化疗前，CD8+水平均低于本组化疗前，且联合组患者的CD3+、CD4+水平和CD4+/CD8+均高于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

2.3 肿瘤复发情况的比较

随访2年，联合组患者的肿瘤复发率为23.88%（16/67），低于对照组患者的40.30%（27/67），差异有统计学意义（χ2=4.144，P=0.042）。

表2 化疗前后两组患者血清外周血T淋巴细胞水平的比较（±s）

表2 化疗前后两组患者血清外周血T淋巴细胞水平的比较（±s）

注：a与本组化疗前比较，P＜0.05；b与对照组化疗后比较，P＜0.05

指标CD3+（%）CD4+（%）CD8+（%）CD4+/CD8+时间化疗前化疗后化疗前化疗后化疗前化疗后化疗前化疗后联合组（n=67）48.3±5.6 56.2±5.0a b 29.1±4.3 35.3±4.4a b 28.8±2.6 26.1±1.9a 1.01±0.16 1.35±0.22a b对照组（n=67）49.0±4.8 53.0±5.5a 30.5±5.1 33.0±4.1a 29.5±3.0 26.6±2.3a 1.03±0.13 1.24±0.18a

2.4 不良反应发生情况的比较

联合组患者的不良反应发生率为17.91%（12/67），与对照组患者的10.45%（7/67）比较，差异无统计学意义（χ2=1.533，P=0.216）。（表3）

表3 两组患者的不良反应发生情况[n（%）]

3 讨论

膀胱癌多发于膀胱黏膜，是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，TURBT术是治疗分化良好和浅表性的尿路上皮恶性肿瘤的首选方法[6-7]。多项研究结果显示，由于浅表性膀胱癌多呈多病灶和多中心性生长，约20%的病灶均为复发性病灶并形成浸润型癌，而化疗药物注入膀胱内部进行辅助化疗能够有效消化术后残余的肿瘤细胞，抑制术后肿瘤复发及复发肿瘤的浸润和恶化，改善患者的预后[8-10]。

吉西他滨属于新型胞嘧啶核苷衍生物，其主要代谢物是在细胞内掺入DNA，于细胞G1/S期发挥作用，还能抑制核苷酸还原酶，降低细胞内脱氧核苷三磷酸酯水平而抑制肿瘤细胞的恶性增殖和浸润[11-12]。免疫系统是清除恶性肿瘤细胞的重要方向，机体免疫功能障碍时，炎性因子大量释放形成了慢性炎症从而降低了免疫杀伤细胞的功能，降低了其对肿瘤细胞的清除能力。IL-2是重要免疫调节因子，现已应用于宫颈癌、肾癌等恶性肿瘤中[13-15]。本研究结果显示，随访2年后，联合组患者的肿瘤复发率低于对照组，表明与单纯吉西他滨灌注治疗相比，NMIBC患者TURBT术后采用吉西他滨联合IL-2灌注化疗更有利于降低肿瘤复发率。IL-2可产生活化的CD4+或Th1细胞，通过细胞合成的旁分泌和自分泌抑制靶细胞的形成；此外，IL-2可促进T细胞由G1期进入S期，进而促进T细胞的增殖并活化B细胞，调控免疫应答，加强对肿瘤细胞的杀伤作用，降低膀胱癌的术后复发率[16]。

sICAM-1、VEGF是反映肿瘤细胞清除效果的重要指标。sICAM-1是一类黏附分子免疫球蛋白，可通过调节细胞的正常生理功能，进而在肿瘤的发生、发展、转移和炎性反应过程中发挥重要作用。相关研究证实，sICAM-1在恶性肿瘤的免疫应答进程中可发挥呈递作用，其表达在恶性肿瘤中普遍升高[17]。VEGF水平升高提示促血管生长作用加强，由于恶性肿瘤的新生血管较丰富，VEGF水平也较高。本研究结果显示，化疗后，联合组患者的血清sICAM-1、VEGF水平均低于对照组，CD3+、CD4+水平和CD4+/CD8+均高于对照组患者，表明NMIBC患者术后采用吉西他滨联合IL-2灌注化疗更有利于降低血清肿瘤标志物水平及细胞活力，抑制肿瘤细胞的恶化，这可能与IL-2强化了患者机体的免疫功能有关。研究表明，IL-2具有激活免疫细胞的作用，如增强自然杀伤细胞的杀伤能力并刺激其增殖；此外，IL-2属于Th1因子，可促进Fas的表达，效应细胞的Fas-L与靶细胞的Fas结合可促进肿瘤细胞凋亡，进而清除肿瘤细胞[18]。本研究结果显示，两组患者不良反应发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。表明吉西他滨灌注治疗联合IL-2治疗NMIBC不会增加不良反应，值得在临床推广应用。

综上所述，吉西他滨联合IL-2灌注化疗可预防NMIBC患者术后复发，可有效调节免疫功能，有助于提高抗肿瘤效果。