腹腔镜下结直肠癌根治术的近期疗效及预后影响因素分析

孙广文，颜松龄#，张国伟，许林，胡波，宋信福

1福建医科大学附属厦门弘爱医院胃肠外科，福建 厦门 361000

2厦门医学院附属第二医院胃肠外科，福建 厦门 361021

结直肠癌是消化系统常见恶性肿瘤，病死率居恶性肿瘤前列[1]。近年来，随着饮食结构及生活方式的变化，结直肠癌发病率明显上升[2]。外科根治性手术是结直肠癌的首选治疗方式，腹腔镜结直肠癌根治术因微创、术中出血少、术后恢复快等优势已广泛应用于结直肠癌治疗中[3]，随着术式改良及手术技巧的成熟，腹腔镜根治术已可获取与开放性手术类似的近期根治效果[4]。但其远期疗效尚存在争论，文献报道，腹腔镜下结直肠癌根治术后仍有较高的复发、转移率[5]。也有观点认为，虽腹腔镜根治术术式不断进步，但患者5年生存率仍无明显提高[6]。故为明确行腹腔镜下结直肠癌根治术患者预后的相关影响因素，本研究对92例结直肠癌患者的临床资料展开了回顾性分析，以期为结直肠癌的诊疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2013年1月至2014年1月在福建医科大学附属厦门弘爱医院行腹腔镜下结直肠癌根治术的结直肠癌患者的病历资料。纳入标准：①经结肠镜、病理活检确诊为原发性结直肠癌；②经术后病理证实；③术前未接受放化疗、免疫治疗等；④无远处转移；⑤为本市常住居民，均完成术后5年随访；⑥临床及随访资料完整。排除标准：①腹腔镜中转开腹手术；②术中见肿瘤远处转移或腹腔扩散；③既往有结直肠癌手术史；④严重心肝肾肺功能不全；⑤凝血功能障碍；⑥血液系统疾病；⑦严重脑血管疾病；⑧完全性肠梗阻；⑨孕期或哺乳期女性。根据纳入、排除标准，共纳入92例结直肠癌患者，其中男35例，女57例；年龄27～76岁，平均（58.76±7.63）岁；结肠癌55例，直肠癌37例；TNM分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期51例，Ⅲ期23例。

1.2 治疗方法

所有患者均接受腹腔镜下结直肠癌根治术，头低足高截石位，气管插管全身麻醉，建立人工气腹，左、右上腹置入5 mm Trocar，脐下双侧腹部置入10 mm Trocar，脐部设镜孔，气腹压力10～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），参照腹腔镜根治术原则[7]进行手术，先探查腹腔内各器官，明确是否存在腹腔种植及转移，根据肿瘤部位选择腹壁切口，由内向外解剖，锐性分离盆筋膜壁层系膜、脏层，保留盆腔植物神经，游离结直肠，清除引流区淋巴结，根部夹闭后切断血管，小切口切除肠管，吻合器吻合，肿瘤下侧距肛缘不超过5 cm者行腹会阴切除，完毕后生理盐水冲洗腹腔，逐层关闭切口。

1.3 观察指标

①手术情况：记录所有患者手术基本情况，包括手术切口长度、手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、术后首次肛门排气时间、进食时间、住院时间等，统计手术并发症发生率。②近期疗效：参照实体瘤疗效评价标准[8]评估手术疗效，分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、疾病稳定（SD）、疾病进展（PD），总缓解率=（CR+PR）例数/总例数×100%。③局部复发：盆腔、淋巴结、吻合口、会阴部、术区或周围脏器局部复发；远处转移：癌灶转移至手术部位以外的器官或淋巴结。④生存情况：统计5年总生存率（overall survival，OS），收集患者临床及病理资料，分析OS相关影响因素。

1.4 随访

所有患者术后2年内每3个月随访1次，术后3～5年，每半年随访1次，之后每年随访1次，采用门诊复查、电话随访等方式，复查内容包括肿瘤学指标、影像学检查等，术后每年复查肠镜，对患者肿瘤复发、转移及生存情况进行随访。随访截至2019年5月，中位随访时间（60.51±3.21）个月。

1.5 统计学分析

采用SPSS 20.0软件进行数据分析。计数资料以例数及率（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示；采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，Log-rank检验比较生存曲线的差异；采用Cox回归模型进行多因素分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况

92例患者均顺利完成手术治疗，术中无中转开腹病例。手术切口（6.81±2.63）cm，手术时间（141.65±35.26）min，术中出血量（116.52±26.57）ml，无患者需术中输血，淋巴结清扫数目（19.75±5.63）枚，术后首次排气时间（3.21±1.20）d，术后首次进食时间（4.12±1.63）d，术后住院时间（10.63±3.41）d。疗效：CR 40例，PR 46例，SD 5例，PD 1例，总缓解率为93.48%（86/92）。

2.2 术后并发症发生情况

92例患者中，术后1例发生肠梗阻，1例发生吻合口出血，2例发生吻合口瘘，2例发生皮下气肿，并发症总发生率为6.52%，无患者出现肺部感染、腹腔感染等非外科并发症。

2.3 术后局部复发、远处转移及生存情况

92例结直肠癌患者随访5年，局部复发率为29.35%（27/92），远处转移率为39.13%（36/92）；5年总生存率为77.17%（71/92），中位生存时间为58.00个月。（图 1）

2.4 腹腔镜下结直肠癌根治术后患者生存影响因素的单因素分析

不同性别、年龄、肿瘤直径及是否存在手术并发症的结直肠癌患者死亡率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；不同肿瘤位置、分化程度、TNM分期、浸润深度、环周切缘情况及有无脉管侵犯、神经侵犯的结直肠癌患者死亡率比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

图192 例结直肠癌患者的局部复发、远处转移及生存曲线

2.5 腹腔镜下结直肠癌根治术后患者生存影响因素的多因素分析

Cox回归分析显示，结肠癌、低分化、TNM分期为Ⅲ期、浸润深度为T3、脉管侵犯、神经侵犯、环周切缘阳性均为影响腹腔镜下结直肠癌根治术后患者生存的独立危险因素（P＜0.05）。（表2）

3 讨论

手术仍为治疗结直肠癌的有效手段，腹腔镜根治术治疗结直肠癌的近期疗效已得到认可[9]。Dong等[10]发现，对存在手术指征的结直肠癌患者行腹腔镜下根治术可获取与开放性手术相同的根治效果。文献报道，腹腔镜结直肠癌根治术淋巴结清扫数目与开腹根治术相同[11]。本研究共纳入92例行腹腔镜结直肠癌根治术的结直肠癌患者，总缓解率高达93.48%，与蔡楚东等[12]统计结果一致，且术中出血量少、术后恢复快、住院时间短，术后并发症发生率低于Mohnike等[13]报道的开腹手术的25.70%，表明腹腔镜根治术治疗结直肠癌有较高的可行性。但对腹腔镜结直肠癌根治术远期疗效尚缺乏长期随访数据支撑。曹祥龙等[14]认为，腹腔镜手术不会增加结直肠癌术后复发、转移风险。本研究92例患者共随访5年，局部复发及远处转移率为29.35%、39.13%，与Zheng等[15]统计开腹手术的30.78%与37.69%接近，表明腹腔镜根治术不会增加患者术后复发、转移风险。据报道，腹腔镜直肠癌患者术后3年OS为86.0%～92.0%，5年OS为76.0%～83.0%[16-17]。本研究中结直肠癌患者5年OS为77.17%，与上述报道一致，提示腹腔镜结直肠癌根治术与开腹手术可达到类似的远期效果。

表1 腹腔镜下结直肠癌根治术后患者生存影响因素的单因素分析（n=92）

但目前围绕腹腔镜结直肠癌根治术预后的研究较少，且结论存在差异。李心翔和李清国[18]展开的前瞻性队列研究发现，年龄、临床分期均与患者OS有关。Li等[19]则认为，年龄与结直肠癌患者预后无关，浸润深度、脉管侵犯为影响其预后的危险因素。本研究进行单因素及Cox回归分析发现，年龄与腹腔镜下结直肠癌根治术后患者预后无关，而结肠癌、低分化、TNM分期为Ⅲ期、浸润深度为T3、脉管侵犯、神经侵犯、环周切缘阳性均为影响腹腔镜下结直肠癌根治术后患者生存的独立危险因素，分析原因为：TNM分期高的患者，肿瘤组织肠壁浸润深，进展速度快，恶性程度高，侵袭性强，更易扩散及转移，通常预示不良预后；组织分化对肿瘤生物学行为产生影响，低分化肿瘤再生能力强，肿瘤细胞生长速度快，更易发生淋巴结转移，产生恶性生物学行为，影响患者预后；而浸润深的肿瘤组织存在根除困难等问题，一旦残留，穿透肌层进入浆膜易加速淋巴结、血行播散，造成肿瘤侵袭、转移，引起不良预后。此外，结肠癌预后较直肠癌差，考虑与手术切除直肠周围组织对机体主要功能影响小有关，而结肠癌周围组织疏松，血运丰富，引流复杂，且手术部位较直肠癌显露困难，手术过程中肿瘤细胞脱落发生种植，更易转移及复发，导致不良预后。

表2 腹腔镜下结直肠癌根治术后患者生存影响因素的Cox回归分析

本研究还发现，神经侵犯、环周切缘情况与结直肠癌OS有关，与曾焕虹等[20]结果存在一定的差异，提出了神经侵犯及环周切缘阳性对预后的影响。国外研究报道，直肠癌神经侵犯率约为18.5%[21]，本研究中结直肠癌神经侵犯22例，侵犯率为23.91%，与以上统计结论相近，目前认为神经侵犯是指导结直肠癌术后是否进行辅助化疗的依据，同时与淋巴结转移密切相关[22]，考虑神经侵犯预示更高的淋巴结转移可能，提示不良预后，故对存在神经侵犯的病例应指导其尽早行根治性手术治疗。而环周切缘阳性患者癌灶切缘残留，复发、转移可能性高，预示更差的远期预后，故为避免术后癌灶残留，建议对恶性程度较高的结直肠癌患者适当延长手术两端切缘切除长度，术后可配合早期辅助放化疗，强化随访监测，以改善其预后。

综上所述，结直肠癌患者行腹腔镜根治术创伤小、术中出血量少、术后恢复快、并发症发生率低，近期疗效与开腹手术类似，同时远期复发、转移率及OS与开腹手术相近，可归于安全手术范围。而TNM分期、浸润深度、分化程度、脉管浸润、神经浸润、环周切缘情况及肿瘤部位均为影响结直肠癌腹腔镜根治术预后的相关因素。