针刀松解腘肌结合隐神经阻滞治疗膝骨性关节炎屈伸功能受限的临床效果

张欣　李开平

[摘要] 目的 探討针刀松解腘肌结合隐神经阻滞治疗膝骨性关节炎（KOA）屈伸功能受限的临床效果。 方法 选取南京中医药大学附属沭阳县中医院针灸推拿疼痛科2017年9月～2019年9月收治的KOA屈伸功能受限患者68例，根据随机数字表法将其分为两组，各34例。对照组给予隐神经阻滞治疗，观察组给予针刀松解腘肌联合隐神经阻滞治疗。比较两组临床疗效，采用数字量表疼痛评分（NRS）记录患者治疗前后疼痛改善情况，采用Noraxon telemyo 2400表面肌电仪检测股四头肌和股二头肌平均功率频率（MPF）、表面肌电均方根值（RMS）。 结果 观察组总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组治疗后NRS均显著低于治疗前，且观察组低于对照组（P < 0.05）。两组治疗后股二头肌、股直肌、股外侧肌和股内侧肌MPF值均显著高于治疗前，且观察组高于对照组（P < 0.05）。两组治疗后股二头肌、股直肌、股外侧肌和股内侧肌RMS值均显著高于治疗前，且观察组高于对照组（P < 0.05）。 结论 针刀松解腘肌结合隐神经阻滞治疗KOA效果满意，可减轻患者疼痛程度，增强股二头肌、股四头肌的收缩力和对疲劳的耐受力，从而有效改善患者膝关节的运动功能。

[关键词] 膝骨性关节炎;临床疗效;屈伸功能受限;针刀松解;腘肌;隐神经阻滞

[中图分类号] R274          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）06（c）-0177-04

[Abstract] Objective To investigate clinical effect of needle knife lysis for popliteus combined with saphenous nerve block in the treatment of knee osteoarthritis （KOA） with limited flexion and extension function. Methods Sixty-eight KOA patients with limited flexion and extension in Department of Acupuncture， Massage and Pain， Shuyang Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Nanjing University of Chinese Medicine from September 2017 to September 2019 were selected and divided into two groups according to the random number table method， with 34 cases in each group. Control group was treated with saphenous nerve block， observation group was treated with needle knife lysis for popliteus and saphenous nerve block. Clinical effect of two groups was compared. The improvement of pain was recorded by NRS before and after treatment. The mean power frequency （MPF） and root mean square （RMS） of quadriceps femoris and biceps femoris were measured by Noraxon telemyo 2400 surface electromyography. Results Total effective rate of observation group was significantly higher than that of control group （P < 0.05）. NRS of two groups after treatment was significantly lower than that before treatment， which of observation group was lower than that of control group （P < 0.05）. MPF of biceps femoris， rectus femoris， lateral femoris and medial femoris in two groups were significantly higher than those before treatment， and MPF of observation group was higher than that of control group （P < 0.05）. RMS of biceps femoris， rectus femoris， lateral femoris and medial femoris in two groups were significantly higher than those before treatment， and RMS of observation group was higher than that of control group （P < 0.05）. Conclusion The effect of needle knife lysis for popliteus combined with saphenous nerve block in the treatment of KOA is satisfactory. It can reduce the degree of pain， enhance the contractile force and endurance to fatigue of biceps femoris and quadriceps femoris， so as to effectively improve the movement function of knee joint.

[Key words] Knee osteoarthritis; Clinical efficacy; Limited flexion and extension function; Needle knife lysis; Popliteus; Saphenous nerve block

膝骨性关节炎（KOA）是一种以膝关节周围组织慢性、进行性退变为主要病例特征的疾病，是中老年、重体力劳动者以及肥胖等人群的常见疾病。KOA具有发病率高、治疗有效率高但易反复发作的特点[1]。临床以膝关节疼痛、僵硬、肿胀以及关节伸屈功能障碍等为主要表现，严重影响膝关节稳定性和患者的生活质量。疼痛和关节活动受限是KOA患者就诊的主要原因，治疗的重点在于减轻患者疼痛和恢复膝关节活动功能，当前临床中治疗KOA的方法较多，主要包括现代医学疗法和传统医学疗法两种。小针刀是当前治疗KOA的主要方法之一，具有针刺效应，可激发体内调节作用，可多种途径缓解患者疼痛和改善患者关节功能[2]。隐神经是股神经分支，阻滞隐神经可部分缓解KOA患者膝关节疼痛，改善膝关节功能[3]。本研究将针刀松解腘肌结合隐神经阻滞用于KOA治疗，观察其治疗效果，以期为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 纳入标准  ①参照2007年中华医学会骨科学分会修订的《骨关节炎诊治指南》[4]确诊;中医诊断参考2012年国家中医药管理局颁发的《中医病证诊断疗效标准》[5]确诊;②屈伸功能受限;③年龄40～75岁;④患者及家属对本研究知情，并签署知情同意书。

1.1.2 排除标准  ①合并精神障碍;②合并痛风、骨占位性疾病、骨结核、类风湿关节炎等可累及膝关节疾病;③重要脏器功能不全;④合并凝血功能障碍、心血管科、内科等严重其他疾病;⑤同期参与其他研究;⑥近期2周内接受过相关治疗，有膝关节手术史;⑦处于妊娠期、哺乳期的妇女。

1.1.3 临床资料  选取2017年9月～2019年9月于南京中医药大学附属沭阳县中医院（以下简称“我院”）诊疗的68例KOA屈伸功能受限患者。按随机数字表法以1∶1比例分为两组，各34例。观察组中，男18例，女16例;年龄40～73岁，平均（52.38±4.73）岁;病程6个月～4年，平均（2.15±0.75）年;双膝屈伸功能受限14例，单膝屈伸功能受限20例;体重指数（BMI）19.94～31.52 kg/m2，平均（25.21±1.79）kg/m2。对照组中，男20例，女14例;年龄41～75岁，平均（51.56±4.91）岁;病程5个月～5年，平均（2.34±0.80）年;双膝屈伸功能受限12例，单膝屈伸功能受限22例;BMI 20.03～31.69 kg/m2，平均（25.38±1.83）kg/m2。两组患者一般临床资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究设计经我院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法

两组均给予膝关节功能锻炼，训练部位以膝关节周围肌肉为主，30 min/次，1次/d。给予穴位推拿按摩：对患者腓肠肌、腘绳肌、股四头肌以及相关穴位进行推拿按摩，30 min/次，1次/d。

对照组给予隐神经阻滞治疗。取仰卧位，将患肢外旋，对皮肤进行常规消毒后，将患者股内侧肌、缝匠肌间隙固定好后，用7号局麻注射针头与皮肤垂直穿破皮肤，进针3 cm左右后，引出向小腿内侧放射性异感，固定针头，回吸无血后，注入消炎镇痛液，包含2%的利多卡因注射液（上海禾丰制药有限公司生产，批号：170213）2 mL+500 μg甲钴胺注射液（亚宝药业集团股份有限公司生产，批号：161226）+复方倍他米松注射液（重庆华邦制药有限公司生产，批号：170416），1周/次，连续用药4周。

观察组在上述治疗基础上加以小针刀（江苏华友医疗器械有限公司）松解腘肌治疗。小针刀治疗：患者先取俯卧位，松解腘肌起止点：左手拇指沿着膝后胫骨上段后方比目鱼肌线以上肌肉附着点处，向股骨外侧髁外侧面上缘寻找腘肌激痛点，并标记。对皮肤进行消毒麻醉后，采用汉章牌Ⅰ型四号针刀，严格按照定点、定向、加压分离、刺入四步进针刀规程操作，对于有硬结和条索的患者，操作时避开局部的神经和血管。术毕按压5 min，后扶患者踝关节行膝关节环转10圈左右。后嘱患者取仰卧位，根据患者病情选取其他治疗点，如内、外侧膝眼点，鹅足囊点，胫、腓侧副韧带点，髌上囊点、髌韧带点，患侧膝下垫一软枕，膝关节屈曲30°～50°。对皮肤进行消毒麻醉后，操作方法同上。以上治疗每周1次，3～4次为1个疗程。

1.3 观察指标

治疗4周后，采用数字量表疼痛评分（NRS）[6]记录患者治疗前后疼痛改善情况，患者根据自己实际感受记录，0～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛，分数越高提示疼痛越严重;采用Noraxon telemyo 2400表面肌电仪检测股四头肌和股二头肌平均功率频率（MPF）、表面肌电均方根值（RMS）。

1.4 疗效判定标准

参照《中药新药临床研究指导原则》[7]进行评价。临床控制：治疗后患者膝关节肿胀、晨僵、局部紅肿、膝部酸痛不适等症状消失，膝关节可屈伸，膝关节影像学检查恢复正常;显效：经治疗后患者主要临床症状基本消失，膝关节屈伸有所限制，膝关节影像学检查基本恢复正常;有效：经治疗后膝关节肿胀、晨僵、局部红肿、膝部酸痛等不适症状有所改善，膝关节屈伸受限和膝关节影像学检查较治疗前有所改善;无效：以上指标均未达到。总有效=临床控制+显效+有效。

1.5 统计学方法

数据采用SPSS 20.0软件处理，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验。计数资料采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

观察组总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组患者治疗前后NRS比较

两组治疗前NRS比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;两组治疗后NRS均显著低于治疗前，且观察组低于对照组（P < 0.05）。见表2。

2.3 两组患者治疗前后MPF比较

两组治疗前股二头肌、股直肌、股外侧肌和股内侧肌MPF值比较差异无统计学意义（P > 0.05）;两组治疗后股二头肌、股直肌、股外侧肌和股内侧肌MPF值均显著高于治疗前，且观察组高于对照组（P < 0.05）。见表3。

2.4 两组患者治疗前后RMS比较

两组治疗前股二头肌、股直肌、股外侧肌和股内侧肌RMS值比较差异无统计学意义（P > 0.05）;两组治疗后股二头肌、股直肌、股外侧肌和股内侧肌RMS值均显著高于治疗前，且观察组高于对照组（P < 0.05）。见表4。

3 讨论

当前对于KOA的发病机制尚不完全明确，周围软组织慢性损伤、骨质增生以及软骨病变为该病的病变形式。临床多采用药物治疗和手术治疗，包括激素、臭氧灌洗治疗、截骨术、关节镜以及关节置换术等，虽然治疗方法多样，但当前还尚无根治的方法，病情迁延难治，且易反复发作[8]。若KOA疾病没有得到及时有效控制，骨赘得不到去除，会进一步加重疾病，半月板和关节软骨在长时间的挤压和磨损下，软骨遭到破坏，并形成关节腔内骨屑，骨屑刺激关节滑膜分泌异常滑液，关节滑液逐渐增多可使风膝关节肿胀，临床症状则表现为疼痛和膝关节活动受限，如膝关节屈伸功能受限等[9]。

隐神经为全身最长的皮神经，起自股神经，位于股三角内伴股动脉外侧，下行入收肌管，在收肌管下端穿大收肌腱板，行于股薄肌与缝匠肌之间[10]。在膝关节中，主要分布于膝关节内侧穿深筋膜，伴大隐静脉下行，分支分布于髌骨下方、小腿内侧和足内侧缘的皮肤。从解剖上看，中老年KOA患者膝关节内前下部，隐神经髌下支及其分支和深筋膜紧密相连，且隐神经被纵横交错的纤维组织包裹，但隐神经周围的皮下组织较薄，脂肪少，缓冲能力差，在长期劳损或外伤等因素下，极易造成局部炎性渗出，发生粘连;此外，加上中老年KOA患者肌肉退化，纤维组织相对增多，非常容易对隐神经造成机械性卡压或炎性损害，最终引起疼痛[11]。因此给予隐神经阻滞治疗，可以减轻隐神经径路上的炎症，软化周围纤维组织，从而缓解软组织对神经的压迫，减轻患者临床疼痛症状。本研究中，对照组行隐神经阻滞治疗后，NRS较治疗前显著降低，且治疗总有效率为73.53%，提示隐神经阻滞治疗KOA合并伸屈功能受限可显著减轻患者疼痛，改善患者临床症状。但单一疗法效果有限，临床常联合中医疗法治疗。

中医学将本病归属于“骨痹”“膝痛”范畴，《黄帝内经》首见论痹，在《素问，痹论》中记载，“寒湿三气杂至，合而为痹”[12]。针刀治疗结合中医针刺方法和开放性手术的优势：①针刀疗法对机体取刀刃刺入，对病变组织进行松解，可有效接触肌肉和韧带张力，从而促进膝关节生物力学平衡的恢复。②采用解剥离的手法，可松解软组织的粘连，从而缓解肌肉痉挛;将瘢痕组织切开，可松解肌腱和韧带的收缩，从而缓解患者临床疼痛症状[13]。③针刀疗法具有强针感的针刺效应，在刺入机体的过程中，也可发挥针刺效应，刺激经络，提高痛阀。④KOA在炎症早期，有较多炎性渗出，导致关节内压上升，影响关节内的血流情况，从而造成关节软组织退行性改变[14]。使用小针刀切口和松解，可产生新鲜的创面，大量血管长入，从而促进局部微循环的改变，进而降低关节内压[15]。腘肌腱位于腘窝血管神经的表层，起于胫骨内侧髁下方的骨面，向外上延续途中，移行为肌腱后穿过腘肌腱裂孔，经外侧半月板后外侧沟进入关节腔[16]。在屈膝时，与前交叉韧带有拉内外侧半月板向后滑动的作用，腘肌的挛缩紧张可影响半月板的滑动，从而导致膝关节屈伸受限[17]。本研究中，观察组在隐神经阻滞治疗基础上，给予小针刀、松解腘肌治疗，发现观察组总有效率高于对照组，且观察组治疗后NRS也较对照组降低，提示针刀松解腘肌可显著减轻KOA屈伸功能受限患者疼痛症状，提高临床疗效。本研究结果还显示，观察组治疗后的股四头肌和股二头肌的MPF、RMS值均高于对照组，可能是观察组采用小针刀联合针刀松解腘肌，减少了腘肌紧张对腘窝动静脉的压迫，改善了膝关节血液循环，从而缓解膝关节局部缺血和血液淤滞情况，切断疾病发展的恶性循环;同时，对腘肌进行松解后，也可以增加半月板的活动度，在伸屈膝的过程中能跟随股骨髁而向前滑动，从而改善了患者的伸屈功能[18]。

综上所述，针刀松解腘肌结合隐神经阻滞相较于单纯的隐神经阻滞治疗而言，可显著提高临床疗效，降低患者疼痛程度，改善患者肌四头肌和股二头肌的生理功能，从而提高膝关节的稳定性，是一种有效的治疗方法，有臨床推广价值。

[参考文献]

[1]  郑晓斌，林伟容，林远方.推拿手法配合温针灸调整膝关节肌力平衡治疗膝骨性关节炎的临床效应分析[J].广州中医药大学学报，2016，33（6）：822-827.

[2]  丁方平，王人彦，赵剑锋.小针刀联合手法松解腘肌治疗膝骨性关节炎117例[J].浙江中医杂志，2017，52（8）：612-613.

[3]  刘伟基，岳峰杰，要金元，等.基于经筋理论小针刀治疗膝关节骨性关节炎的临床应用分析[J].山西中医学院学报，2019，20（3）：202-203.

[4]  中华医学会骨科学分会.骨关节炎诊治指南（2007年版）[J].中华关节外科杂志：电子版，2007，1（4）：280-283.

[5]  国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].北京：中国医药科技出版社，2012：93-94.

[6]  陈艳平，吴小建，艾有利，等.针刀整体松解配合推拿手法治疗膝骨性关节炎39例[J].湖南中医杂志，2019，35（4）：86-88.

[7]  郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[S].北京：中国医药科技出版社，2002：68-72.

[8]  熊沛芳，陈世均.小针刀配合手法松解治疗膝骨关节炎疗效观察[J].山西中医，2018，34（1）：45，51.

[9]  李华南，马菲，吴颖，等.“松筋易骨”膏摩法配合腹部推拿治疗膝骨性关节炎临床随机对照研究[J].中华中医药杂志，2016，31（10）：4142-4145.

[10]  陈江湖，丘春华，郑晓春，等.连续隐神经阻滞对老年患者膝关节镜手术后股四头肌肌力的影响[J].临床麻醉学杂志，2015，31（1）：53-56.

[11]  吕艳丽，毛鹏，朱谦，等.玻璃酸钠关节内注射联合隐神经阻滞治疗膝关节骨性关节炎[J].中国疼痛医学杂志，2014，20（11）：802-805.

[12]  丁方平，王人彦，张玉柱，等.小针刀配合手法松解治疗膝骨关节炎的临床研究[J].中华中医药杂志，2014，29（4）：1275-1277.

[13]  朱峰峰，董博，袁普衛，等.小针刀疗法治疗早期膝骨关节炎的临床研究[J].现代中西医结合杂志，2019，28（31）：3421-3425.

[14]  Tornero E，De Bergua-Domingo JM，Domenech P，et al. Knee arthritis in children：when can be safely treated with needle joint aspiration？ A large children′s tertiary hospital study [J]. J Pediatr Orthop，2016，39（3）：130-135.

[15]  陈述芳，王开强，张华梅.关节腔注射联合小针刀治疗膝骨关节炎的临床研究[J].中医药导报，2017，23（23）：87-90.

[16]  王剑雄，周谋望，宫萍，等.膝骨关节炎患者膝屈伸肌群等速肌力及其与功能的相关性[J].中国康复理论与实践，2014，20（12）：1105-1108.

[17]  赵明雷，白跃宏，张颖，等.小针刀治疗膝骨关节炎的研究进展[J].河北中医，2017，39（12）：1908-1912.

[18]  侯来永，徐瑞泽，唐学章，等.推拿结合等速肌力训练治疗膝关节骨性关节炎临床疗效研究[J].中国康复医学杂志，2019，34（5）：551-555，572.

（收稿日期：2019-12-10  本文编辑：李亚聪）