脑梗死急性期末患者神经功能缺损程度影响因素的多元回归分析

李华坚 陈海云 何超明 林敏 庞明武 高唯一

[摘要] 目的 分析脑梗死急性期末患者与神经功能缺损程度的影响因素。 方法 回顾性分析2015年8月～2016年8月海南省第三人民医院神经内科收治68例急性期脑梗死患者。收集患者一般资料、颅内压、脑灌注压、梗死灶体积、实验室指标、既往史评分及起病至入院时间等，分析各指标与神经功能缺损评分（NFDS）的相关性。 结果 急性期脑梗死患者颅内压、病灶体积、总胆固醇、三酰甘油、纤维蛋白原、既往史评分及起病至入院时间与NFDS评分呈正相关（rs > 0，P < 0.05）。病灶体积、起病至入院时间和总胆固醇是NFDS评分的影响因素（P < 0.05）。 结论 病灶体积、总胆固醇和起病至入院时间等因素与脑梗死急性期末患者的预后具有相关性，准确把握相关影响因素和及时干预对改善患者神经功缺损能至关重要。

[关键词] 脑梗死;神经功能缺损;影响因素;多元回归分析;神经功能缺损程度评分

[中图分类号] R743          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）06（b）-0084-04

Multiple regression analysis of the influencing factors of acute terminal neurological deficit in patients with cerebral infarction

LI Huajian   CHEN Haiyun   HE Chaoming   LIN Min   PANG Mingwu   GAO Weiyi

Department of Neurology， the Third People′s Hospital of Hainan， Hainan Province， Haikou   572000， China

[Abstract] Objective To analyze the influencing factors of patients with acute cerebral infarction and the degree of neurological deficits. Methods A retrospective analysis was performed on 68 patients with acute cerebral infarction admitted to the Department of Neurology， the Third People′s Hospital of Hainan from August 2015 to August 2016. The general data， intracranial pressure， cerebral perfusion pressure， infarct volume， laboratory index， previous history score and time from onset to admission of all patients were collected， and the correlation between each index and the neurological functional deficit scale （NFDS） score were analyzed. Results In patients with acute cerebral infarction， the levels of intracranial pressure， lesion volume， total cholesterol， triacylglycerol， fibrinogen， past history score， and time from onset to admission were positively correlated with NFDS score （rs > 0， P < 0.05）. The size of the lesion， the time from onset to admission， and total cholesterol were influencing factors for the NFDS score （P < 0.05）. Conclusion Factors such as lesion volume， total cholesterol， and the time from onset to admission are related to the prognosis of patients with cerebral infarction at the end of the acute phase. Accurately grasping the relevant influencing factors and timely intervention are essential to improve the patients′ neurological deficit.

[Key words] Cerebral infarction; Neurological deficits; Influencing factors; Multiple regression analysis; Neurological functional deficit scale

在我国，随着人口老龄化趋势的加重，脑梗死已成为重要的致残和致死原因[1]。如何更好地让患者获得最佳的治疗效果、降低致残率是所有医生关心的课题。临床上发现不同的脑梗死患者短期及长期预后差异较大[2]，这种预后的结局与诸多因素有关。目前认为，使用神经功能缺损评分（NFDS）评估脑梗死患者神经功能缺损程度、短期和長期预后情况较为准确[3]。然而，目前尚未形成完善的预后评估系统，现有关于神经功能缺损程度的相关因素的研究缺乏系统性，且研究结果不一致。本研究对现有68例患者病例资料进行回顾性分析，旨在探索导致脑梗死急性期末患者神经功能缺损的相关因素并进行针对性干预，改善患者预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对2015年8月～2016年8月于海南省第三人民医院（以下简称“我院”）神经内科就诊的68例急性脑梗死患者进行回顾性分析。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①符合急性脑梗死的诊断[4];②经临床确诊为颈内动脉系统脑梗死;③起病至入院时间 <48 h。排除标准：①小脑或脑干梗死;②腔隙性脑梗死;③血氧饱和度<95%、肝功能严重受损、尿毒症、严重酸中毒;④合并严重白内障、青光眼、视神经萎缩或双侧视觉通路疾病;⑤闪光视觉诱发点位（FVEP）[5]监测颅压诱发效果不佳或无法识别波形。

1.3 观察指标

1.3.1 NFDS评分  参照1995年第4届全国脑血管病学术会议中制订标准[5]，患者入院后7 d内，每天在固定时间进行NFDS评分[4];7 d后每隔1 d评估1次，直至出院或中止评估;以中止评估时的评分作为评价指标。

1.3.2 颅内压（ICP）测定  采用NIP210型FVEP無创颅内压监测仪（重庆海威康公司）。患者取平卧位，闭合双眼，依据脑电图10-20系统安放顺序安放电极。将记录电极放置在枕骨粗隆3 cm处（左右各1处，相距2～3 cm），参考电极和接地电极分别放置在前额中线发际处和眉间;三种电极间阻抗均≤50 kΩ。参数设置：刺激频率0.5 Hz，脉冲宽度4 ms，闪光次数30次。确定Ⅲ波潜伏期并记录ICP[6]。为保证结果稳定可靠，每个患者测试2次。

1.3.3 血压  ICP测定的同时使用水银血压计测量平卧位肱动脉血压。

1.3.4 脑灌注压（CPP）  CPP=平均动脉压（MAP）-ICP[7]。MAP=舒张压（DBP）+1/3[收缩压（SBP）-DBP]。

1.3.5 病灶体积  头颅CT扫描采用Picker PQ CT扫描仪（美国GE公司，5000型）。根据多田氏计算方法[8]：病灶体积（出血或梗死）=最大长径×宽径×层数×π/6。

1.3.6 实验室指标  患者于入院次日清晨空腹时采集肘静脉血，测定血糖、总胆固醇、三酰甘油和纤维蛋白原。使用全自动生化分析仪器（奥林巴斯，5400型）测定血糖、总胆固醇和三酰甘油含量，正常参考值如下：血糖3.90～6.10 mmol/L;总胆固醇2.80～5.72 mmol/L;三酰甘油0.35～1.70 mmol/L。使用分光光度仪（岛津，1600型）测定纤维蛋白原，正常参考值为2.2～3.2 g/L。

1.3.7 既往史评分  使用1995年第4届全国脑血管病学术会议制订NFDS评分[5]进行评价。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件对所得数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，计数资料以例数或百分比表示。使用Spearman检验、多元逐步回归进行相关分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脑梗死患者各项指标与NFDS评分Spearman相关分析

脑梗死患者NFDS评分为（18.34±6.18）分。ICP、病灶体积、总胆固醇、三酰甘油、纤维蛋白原、既往史评分及起病至入院时间与NFDS评分呈正相关（P < 0.05）。见表1。

2.2 脑梗死患者各项指标与NFDS评分多元逐步回归分析

以脑梗死患者中止评估时NFDS评分为因变量Y，选择Spearman相关分析中正相关指标为X，进行多元逐步回归分析。病灶体积、起病至入院时间和总胆固醇是NFDS评分的影响因素（P < 0.05）。见表2。

3 讨论

脑梗死由于脑组织缺血缺氧导致的早期神经功能缺损症状（END）往往在48～72 h逐步较重，这些症状会引起不同的神经缺损症状，如肢体活动障碍、言语障碍等[7]。国内外学者对END变化的影响因素多有研究：梗死部位、血清分子水平、溶栓方法、血压变化等对END的发生发展均有显著影响[8-11]。然而，国内目前对影响END病例特征仍缺少总结研究。因此，本研究总结脑梗死患者的病例特征与NFDS评分关系，寻找可以作为预测NFDS评分的病例特征，以期为临床治疗提供参考。

本研究结果显示，入院时ICP、病灶体积、总胆固醇、三酰甘油、纤维蛋白原、起病至入院时间、既往史评分均与急性期末NFDS评分呈正相关（rs > 0，P < 0.05）。多因素分析中，病灶体积、起病至入院时间和总胆固醇是NFDS评分的影响因素（P < 0.05）。

在脑梗死发生发展过程中，中心坏死区面积和缺血半暗带面积呈动态变化，坏死面积随时间的延长逐渐扩大，缺血半暗带则逐渐缩小[12]。当大鼠大脑中动脉堵塞60～90 min时，缺血半暗带区与中心坏死区的体积相当，堵塞120 min、3～4 h、4～6 h后缺血半暗带区与中心坏死区的比例分别为1∶2～1∶3、1∶4～1∶5、1∶10～1∶20[13]。有学者[14]认为，缺血半暗带不会长期存在，在中等程度缺血的脑梗死发生时，先出现单个神经元死亡，随后逐渐融合直至全部死亡形成完全的梗塞灶，全过程持续约2 h。一项实验动物为猴的研究发现[15]，猴脑梗死灶的形成需要4～8 h。若4～8 h内再通，可挽救尚未死亡的神经元，避免形成完全性梗死，如果错过此时间窗，便无法挽救处于缺血状态的神经元，继而形成完全梗塞。若脑血流的再通时间超过半暗带的血流恢复时间窗，则会产生再灌注损伤[16]。由此可见，发病后越早开始治疗，神经功能恢复就越好。

血脂水平对于脑梗死的严重程度及预后尚无定论。部分研究显示[17-18]，血脂会影响脑卒中发展和预后。国外的前瞻性试验研究发现[19-20]，血胆固醇水平是缺血性卒中的危险因素，但与总卒中风险无确切关系，与本研究结果一致。临床数据显示[21]，高脂血症也是脑梗死的危险因素之一，动脉粥样硬化的发生与血清总胆固醇呈正相关，降低总胆固醇使可以使脑卒中的风险相对降低。同时，服用他汀类药物可以降低冠心病患者的卒中发生率。

综上所述，病灶体积、起病至入院时间是脑梗死的急性期短期预后的独立相关因素。虽然已发生的病灶体积很难改变，但及时的临床干预可以最大限度改善患者的预后。总胆固醇是影响脑梗死患者短期预后的独立相关因素，在临床防治中应重视调控血脂。

[参考文献]

[1]  郭健.中国脑卒中及其危险因素的流行特征变化趋势（2002～2013年）[J].中华预防医学杂志，2019，53（2）：211.

[2]  霍阳，高智玉，高旭光.急性脑卒中患者预后的影响因素分析[J].中华老年心脑血管病杂志，2014，16（3）：240-242.

[3]  姜扬，李晓秋，隋轶，等.急性缺血性脑卒中患者血清PTX3水平变化及其与神经功能缺损和近期预后的关系[J].山东医药，2017，57（27）：52-54.

[4]  高长玉，吴成翰，赵建国，等.中国脑梗死中西医结合诊治指南（2017）[J].中国中西医结合杂志，2018，38（2）：136-144.

[5]  全国第四届脑血管病学术会议委员会.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（1995）[J].中华神经科杂志，1996，29（6）：381-383.

[6]  Talving P，Karamanos E，Teixeira PG，et al. Intracranial pressure monitoring in severe head injury：compliance with Brain Trauma Foundation guidelines and effect on outcomes：a prospective study：Clinical article [J]. J Neurosurg，2013，119（5）：1248-1254.

[7]  Kim JM，Moon J，Ahn SW，et al. The etiologies of early neurological deterioration after thrombolysis and risk factors of ischemia progression [J]. J Stroke Cerebrovasc Dis，2016，25（2）：382-388.

[8]  孙晓艳，谢炳玓.不同梗死部位急性脑梗死患者血浆D二聚体水平变化及其与神经功能缺损程度的关系[J].山东医药，2016，56（15）：57-59.

[9]  柳丰慧，张可帅.血清白介素6、基质金属蛋白酶9、基质金属蛋白酶抑制剂1、超敏C反应蛋白及神经生长因子水平与急性脑梗死患者神经功能缺损程度的关系研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2017，25（1）：35-38.

[10]  张成刚.局部溶栓对急性脑梗死患者治疗后神经功能缺损程度和近期并发症的影响[J].中国实用神经疾病杂志，2017，20（4）：47-50.

[11]  Simoncen CZ，Schmitz ML，Madsen MH，et al. Early neurological deterioration after thrombolysis：clinical and imaging predictors [J]. Int J Stroke，2016，11（7）：776-782.

[12]  李海军，吴瑞，屈永才.缺血性脑血管病的治疗与展望[J].延安大学学报：医学科学版，2015，13（1）：54-57.

[13]  Jolivel V，Bicker F，Binamé F，et al. Perivascular microglia promote blood vessel disintegration in the ischemic penumbra [J]. Acta Neuropathologica，2015，129（2）：279-295.

[14]  Lin L，Bivard A，Krishnamurthy V，et al. Whole-brain CT perfusion to quantify acute ischemic penumbra and core [J]. Radiology，2016，279（3）：876-887.

[15]  Dang G，Chen XR，Chen YC，et al. Secondary pathological changes in spinal cord and peripheral nervous system after focal cerebral infarction in cynomolgus monkeys [J]. Restor Neurol Neurosci，2018，36（6）：729-740.

[16]  Sanderson TH，Reynolds CA，Kumar R，et al. Molecular mechanisms of ischemia-reperfusion injury in brain：pivotal role of the mitochondrial membrane potential in reactive oxygen species generation [J]. Mol Neurobiol，2013，47（1）：9-23.

[17]  De Caterina R，Salvatore T，Marchioli R. Cholesterol-lowering interventions and stroke：insights from IMPROVE-IT [J]. Atherosclerosis，2016，248（1）：216-218.

[18]  Markaki I，Nilsson U，Kostulas K，et al. High cholesterol levels are associated with improved long-term survival after acute ischemic stroke [J]. J Stroke Cerebrovasc Dis，2014，23（1）：47-53.

[19]  Sun DJ，Zhuang AX，Zeng QH，et al. A study of microemboli monitoring of atherosclerotic thrombotic cerebral infarction and artery stenosis [J]. Genet Mol Res，2014，13（3）：6734-6745.

[20]  Seegobin K，Khousakhoun S，Crooks R，et al. Coexistent Ipsilateral Internal Carotid Artery Occlusion and Cerebral Venous Thrombosis in Hepatitis C [J]. J Investig Med High Impact Case Rep，2018，6（1）：2324709617750179.

[21]  Lee JS，Hong JM，Lee KS，et al. Primary stent retrieval for acute intracranial large artery occlusion due to atherosclerotic disease [J]. J Stroke，2016，18（1）：96-101.

（收稿日期：2019-12-03  本文編辑：王晓晔）