超声与MRI对前置胎盘及胎盘植入诊断的对比分析

王丽娜，李俊林，欧阳雪晖

内蒙古自治区人民医院 a. 超声医学科；b. 影像医学科，内蒙古 呼和浩特 010017

引言

前置胎盘是一种产科并发症，是指胎盘部分或全部插入子宫下部，是导致产前出血的主要原因。前置胎盘可合并胎盘粘连、胎盘植入和胎盘穿孔，这些相关的胎盘异常，会导致孕妇在分娩时出现大出血，从而要求延长住院时间并且输血[1]。另外，胎盘粘连的并发症，如增加了膀胱切开术、尿道损伤、肺栓塞的概率。前置胎盘的粘连或植入，在分娩时会阻止子宫肌层与胎盘的正常分离，导致子宫大出血而威胁患者的生命，或者会导致胎盘残留。所以说，准确诊断胎盘异常至关重要，为可能出现的并发症做好准备，进行产前护理，以尽量减少产程中和分娩后的失血。当前，因为超声相对便宜，并且应用方便，是诊断前置胎盘的主要应用工具，然而超声设备不能精确诊断胎盘植入肌层的深度[2]。对于MRI来说，胎盘植入的诊断价值要优于超声。尽管有大量的研究相关MRI和超声诊断胎盘粘连的准确性的比较，认为MRI只是一种辅助诊断工具，相对于超声来说，诊断胎盘粘连的准确性没有多少提高。然而，对于可疑子宫后壁胎盘粘连时，超声表现含糊不清，或者是否合并胎盘前置时，MRI在诊断这些情况是很有价值的。甚至有研究学者建议MRI应用钆对比剂来提高诊断胎盘粘连、植入、穿孔的准确性[3-4]。本项研究通过比较超声和MRI在诊断胎盘异常方面的准确性，包括不同位置的前置胎盘，以及胎盘粘连、植入、穿孔等情况，从而评估二者的诊断价值，为临床提供最优的检查方案和诊断的准确性，为进一步减少或消除胎盘异常所带来的并发症而提供有用的诊断信息。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选取2016年1月至2018年12月在我院产前进行超声和MRI检查诊断为前置胎盘患者63例（不分是否合并胎盘植入），患者年龄26～43岁（平均年龄33.6±4.3岁）；孕周35～39周，平均孕周（37.1±0.8）周；患者均为单胎妊娠，其中50例具有多次妊娠史或宫腔操作史，18例曾做过剖宫产；本院建档，全程正规产检，63例患者先后进行了超声和MRI检查，并在妊娠40周内进行了选择性分娩。

1.2 仪器与方法

1.2.1 超声检查方法

采用 GE Voluson E10、Philip Epic7 和 SAMSUNG WS A80彩色多普勒超声诊断仪，配有频率2～8 MHz扇形和阴道探头，采用中晚孕检查条件经腹或经会阴、经阴道方法检查胎盘位置，用二维超声检查胎盘的位置、实质回声及胎盘与肌层之间的低回声带。用彩色多普勒观察胎盘后方有无异常血流信号。

1.2.2 MRI检查方法

所有患者均使用美国GE Signa HI1.5T超导MRI扫描仪，采用8通道体部相控阵线圈。对胎盘进行MRI评估，孕妇取仰卧位或左侧卧位。采用以下序列：① 横断位、冠状位和矢状位稳态进动平衡序列（Fast Imaging Employing Steady-State Acquisition，FIESTA）：TR 3.7 ms，TE 1.7 ms；② 矢状位单次激发快速自旋回波（Single Shot Fast Spin Echo，SSFSE）T2WI：TR 1500 ms，TE 90.0 ms；③ 横断面 T1WI：TR 580 ms，TE 9.2 ms。所有序列层厚 3 mm，层间距1 mm。MRI评估胎盘的位置、前置胎盘的类型，胎盘异常的信号。

1.3 图像分析

超声和MRI图像分析分别由三位高年资主治医生以上且具有妇产经验的超声科及放射科医生双盲法进行分析。根据胎盘相对于宫颈内口的位置，将前置胎盘细分为：低置型、边缘型、完全型和中央型[5]。胎盘植入的超声表现包括：胎盘后缺失的清晰低回声区，膀胱壁-子宫界面的缺失，胎盘裂隙（血管间隙），彩色多普勒成像表现为子宫浆膜层-膀胱壁界面血流丰富，胎盘裂隙内的湍流和子宫肌层厚度小于1 mm[6-7]。在我们的研究中，采用Lax等[8]建立的MRI标准。胎盘植入MRI表现包括：子宫膨隆，胎盘内信号不均，T2-WI上胎盘的低信号带，子宫肌层局部缺损，膀胱的隆起，可见胎盘组织侵入盆腔组织。US和MRI对胎盘植入的正确检测和评估能力，根据剖宫产结果来作为参考的金标准。

1.4 统计学分析

使用SPSS 19.0软件进行数据处理。绘制超声、MRI检测的ROC曲线，并计算灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、AUC等指标。

2 结果

在63例被诊断为前置胎盘的孕妇中，超声误诊1例，而MRI无误诊，但MRI漏诊16例，超声漏诊8例，见表1。超声与MRI诊断完全性前置胎盘，ROC曲线下面积AUC均为0.857。超声诊断的敏感度 （85.7%）略高于MRI（71.4%），而MRI诊断（100.0%）的特异度高于超声诊断（85.7%），其他结果见表2及图1。完全性前置胎盘影像表现，见图2。

表1 超声、MRI诊断前置胎盘及手术病理结果（例）

表2 超声、MRI诊断完全性前置胎盘价值分析

图1 超声及MRI诊断前置胎盘ROC曲线图

图2 完全性前置胎盘MRI和超声图

不同位置胎盘的分析结果显示超声诊断子宫前壁完全性前置胎盘AUC为0.935显著高于MRI的0.870（图3）。而MRI诊断子宫后壁完全性前置胎盘，AUC为0.848高于超声诊断的0.799（图4）。相应的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值，见表3。

图3 超声及MRI诊断前壁前置胎盘ROC曲线图

图4 超声及MRI诊断后壁前置胎盘ROC曲线图

表3 不同位置超声、MRI诊断前置胎盘价值分析

研究中，18例经手术证实为前置胎盘合并胎盘植入（包括胎盘粘连、植入和穿孔），胎盘异常发生率为28.5%。超声正确诊断阳性病例9例、阴性病例42例，假阳性3例，假阴性9例，准确率为81.0%，误诊率为6.7%，漏诊率为50。0%；MRI正确诊断阳性病例7例、阴性病例41例，假阳性4例，假阴性11例，准确率为76.2%，误诊率为8.9%，漏诊率为61.1%，见表4。胎盘植入影像表现，见图5。

表4 超声、MRI诊断胎盘植入情况/例

图5 胎盘植入MRI和超声图

3 讨论

前置胎盘比较少见，但其与围产期死亡率和发病率显著相关。前置胎盘也是胎盘植入的风险之一。因此，产前准确诊断是减少分娩过程中大出血的必要条件。胎盘植入的发生率与剖宫产率的增加成正比[9]。有过剖宫产史和妊娠晚期前置胎盘的妇女中，胎盘植入的发生率约为1/5。所以说产前诊断是至关重要的，因为它能降低孕产妇和胎儿的发病率和死亡率（死亡率随植入深度的增加而增加）[10]。早期识别胎盘植入可能与较低的产妇发病率有关。目前的指导方针是用超声检查来筛查胎盘的植入情况最早在妊娠中期，超声检查是所有孕妇的常规检查[11]。然而，正如Leyendecker等[12]报道，MRI检查的最佳时机或时间窗与胎龄的关系在文献中尚未明确确立。大多数情况下，MRI检查的时机是由超声检查的时机决定的，这就增加了胎盘异常的可能性。大多数文献报道胎盘植入的超声和MRI特征的都是在妊娠晚期进行的[13]。胎盘植入的诊断仍然是一个挑战，其管理需要多学科的方法。应用介入放射学技术，围手术期髂内动脉闭塞可减少术中出血量。通过了解胎盘的确切位置和侵犯程度，如侵入子宫体、子宫下段、子宫颈或宫旁的延伸，手术入路可以得到提高。就像输尿管损伤的并发症也可以被最小化[14]。超声是通常被用来评估患者风险的主要诊断工具，MRI作为辅助手段。在几个前瞻性和回顾性研究中，对超声诊断胎盘植入的标准进行了评估[15]。彩色多普勒成像在评估胎盘植入时提高了灰阶超声的表现，以及经阴道超声和高频换能器能够提高胎盘与子宫肌层界的分辨率，进一步提高超声的空间分辨率和诊断的准确性[16]。Finberg等[17]在超声检查中评估胎盘植入的标准包括胎盘后肌层区正常低回声丧失、子宫浆膜-膀胱界面变薄或破裂、突出的腔隙、血管增多和局灶性外生肿块的存在。早期MRI对胎盘植入的诊断标准为子宫肌层变薄、不清晰、子宫-胎盘界面的T2低信号消失[18]。

Lax等[8]通过20个患者不论是否存在胎盘异常使用MRI评估胎盘和周围结构的特点，阳性的结果（n=10）包括3个有用的特征：子宫膨胀，胎盘内T2低信号带，胎盘异质性。Lim等[19]研究9例患者，发现侵入性胎盘患者胎盘内T2低信号带体积显著增加，明显不同于胎盘粘连、胎盘植入和胎盘穿孔。还有分析显示，诊断侵袭性胎盘，彩色多普勒超声上血管系统异常的存在提供了较好的敏感性和特异性，而异常的子宫/膀胱交界面具有最好的特异性预测侵袭性胎盘，而具体的异常血管的构成还不是很清楚[13]。

本研究发现浸润胎盘植入最常见的MRI表现为胎盘内T2低信号带、子宫膨隆、胎盘与肌层界面的T2低信号消失，这些均与胎盘植入有关。总的来说，这些特征在单独观察时是敏感的，但不是特异的，因为在阴性病例中也可以看到这些特征。2项或2项以上标准的存在更为特异性，且与胎盘侵犯深度相关。既往研究显示，剖宫产次数与胎盘植入程度及合并前置胎盘的胎盘植入发生率有显著相关性[19]。

Bowman等[20]指出超声和MRI对胎盘侵犯诊断的敏感性和特异性分别为63%～80%和65%～97%。本研究与这些结果一致。该研究同时显示，与以前的研究相比，超声的敏感度更低（53.5%）；然而，本研究发现MRI在敏感性、特异性和准确性方面与超声无显著差异。这些先前的研究都不能充分说明入侵的深度。本研究还发现，除了后壁胎盘（MRI优于超声），这两种方法在确定胎盘侵犯深度方面的准确率相似。一项对12名患者进行的研究发现，他们的敏感度和特异性范围从75.3%和68.2%到62.2%和43.1%[21]。

在本单位，当胎盘侵犯的诊断不明确时，当盆腔器官受累时，以及在评估后壁胎盘时，特别是在妊娠进展和子宫肌层变薄时，通常推荐MRI。本研究表明，MRI在评估植入深度方面略优于超声。因此，MRI可能具有额外的诊断价值，尤其是对那些强烈希望保留生育能力的妇女，当超声检查对侵入性胎盘提出质疑时，建议行MRI检查。MRI对于胎盘的评估，必须要保证图像质量，才能准确评估胎盘的侵入程度，特别是胎儿的运动伪影会影响图像质量。本研究采用SSFSE序列扫描，明显降低了胎儿的运动伪影，因为SSFSE是基于单层采集，胎儿的运动只会影响到发生运动时采集的图像，而对非运动时采集的图像不会造成影响。

本研究也有一些局限性，由于解释MRI扫描结果的放射科医生对所有临床信息和超声结果都是未知的，这并不能反映日常实践。部分研究结果存在主观性，如血管异常和肌层异常变薄。在未行子宫切除术的病例中，对浸润深度的诊断也存在主观性。本次采用经腹超声诊断，将边缘性前置胎盘按中央性误诊1例，分析原因是孕妇膀胱充盈过度，拉长了受压的子宫下段，按宫颈误认导致。故疑似前置胎盘时，采用腹部超声完成相关检查，应适度充盈膀胱，防止过度充盈引发的胎盘前置假象，或在一定程度上改变了胎盘前置的程度。

总之，超声仍是主要的影像学检查手段，异常胎盘的检测方法，MRI可以作为一种补充；超声检查不确定时以及后壁胎盘的评估需行MRI检查。T2低信号带、子宫膨出、T2低信号界面消失，是强烈提示胎盘植入的特征。胎盘植入的评价，特别是深度，仍然具有挑战性。MRI两个或多个特征的存在能够增加诊断的特异性，以及植入的深度。