地尔硫卓联合血栓抽吸治疗老年急性心肌梗死的临床疗效及对pentraxin3、S100A8/A9水平的影响

吴广志 邸亚丽 杨静 李丽娟 刘长青

(1遵化市第二医院内一科，河北 遵化 064200；2唐山市工人医院心内科；3唐山市丰润区中医医院；4唐山中心医院)

急性心肌梗死(AMI)是冠状动脉疾病的最严重表现，近年来，基于循证医学证据的疗法和新的生活方式使冠心病死亡率已有所下降，但在全球范围内AMI每年仍导致超过700万人死亡〔1,2〕。自发性AMI与动脉粥样硬化高危斑块破裂、溃疡、糜烂、出血或夹层有关，导致冠状动脉腔内阻塞性血栓形成，心肌灌注减少〔3〕。目前AMI的标准治疗手段为经皮冠状动脉介入(PCI)，但在介入治疗时仍有10%～30%的患者发生动脉无复流，从而影响PCI治疗效果〔4〕。研究证实，地尔硫卓可通过扩张冠状动脉血管治疗PIC术中的无复流情况，但其负性肌力作用也带来一定局限性〔5〕。血管抽吸术通过将动脉内血栓击碎并抽出，可有效改善心肌灌注，预防冠状动脉栓塞〔6〕。地尔硫卓联合血管抽吸术可能互为补充，改善患者的AMI治疗效果。五聚素(pentraxin)3是一种急性期蛋白，在动脉粥样斑块上高表达，与炎症及组织损伤相关〔7〕。近年来研究发现，钙卫蛋白S100A8/A9在AMI患者中高表达，且与斑块及血栓的形成相关，成为近年来的研究热点〔8〕。本研究拟探究地尔硫卓联合血栓抽吸治疗老年AMI临床疗效及对pentraxin3、S100A8/A9水平的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2016年9月至2018年9月遵化市第二医院收治的120例老年AMI患者，随机分为观察组和对照组，每组60例。纳入标准：①急性冠脉综合征(ACS)的诊断符合中华医学会2016年指南标准；②年龄≥65岁；③了解该研究流程，自愿参加。排除标准：①合并严重肝肾功能损害者；② 合并脑梗死、脑出血；③Killip分级Ⅳ级者；④依从性差，无法完成随访。患者均自知情同意。经医院伦理委员会审查通过。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2方法 两组术前均接受强化降脂、抗凝、抗血小板等标准强化治疗，由介入手术经验丰富的医师实施标准PCI。观察组在导丝到达冠脉闭塞部位后，先采用ZEEK血栓抽吸导管对病变斑块进行抽吸，随后行球囊扩张。两组均在球囊扩张或导丝通过梗死相关病变时经冠脉内注射2 mg/5 ml地尔硫卓。对照组根据病变部位特点选择合适直径的支架，观察组不置入支架。患者术后均接受阿司匹林与氯吡格雷双联抗血小板治疗，其他药物治疗遵循临床诊疗规范。

1.3观察指标 (1)心功能指标：PCI术前和术后1个月采用心脏超声诊断仪和双平面辛普森法计算左室射血分数(LVEF)和左心室舒张末期内径(LVEDD)。

(2)心肌灌注指标：PCI术后1 h采用DSA数字图像处理系统判断TIMI心肌灌注分级(TMPG)，0级表示阻塞远端无血流灌注，1级表示阻塞远端有部分血流灌注但不能充分显影，2级表示阻塞远端有血流灌注但需3个以上心动周期才能显影，3级表示阻塞远端血管可完全灌注并迅速显影。

(3)主要不良心血管事件(MACE):电话或复诊随访术后6个月MACE，包括急性心力衰竭、恶性心律失常、心肌梗死、死亡等。

(4)血清pentraxin3、S100A8/A9水平：于术前当天及术后24 h清晨抽取空腹12 h静脉血，静置后离心，取上层血清冻存于-80℃下，采用酶联免疫吸附试验(ELISA)测定pentraxin3、S100A8/A9浓度，严格按照试剂盒操作。

1.4统计学分析 采用SPSS19.0统计软件进行χ2检验、t检验。

表1 两组一般资料比较

2 结 果

2.1两组心功能指标比较 两组PCI术前LVEF和LVEDD差异无统计学意义(P>0.05)；术后1个月，两组LVEF均显著增加，且观察组增加更明显(P<0.01)，两组LVEDD均显著下降，且观察组下降更明显(P<0.01)，见表2。

表2 两组PCI手术前后的心功能指标比较

2.2两组TIMI心肌灌注分级比较 PCI术后1 h，观察组TMPG优于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.90,P=0.02)，见表3。

表3 两组PCI术后1 h的TMPG比较〔n(%)，n=60〕

2.3两组MACE比较 PCI术后对患者随访6个月，对照组发生7例MACE，包括1例心源性休克死亡，3例行靶血管重建术，3例再梗死，观察组发生4例MACE，其中1例心源性猝死，1例行靶血管重建术，2例再梗死，累积无MACE事件生存率差异无统计学意义(88.3% vs 93.3%，log-rankχ2=2.63，P=0.10)。见图1。

图1 随时间累积无MACE生存率

2.4两组血清pentraxin3、S100A8/A9水平比较 两组PCI术前血清pentraxin3、S100A8/A9水平差异无统计学意义(P>0.05)；术后24 h，两组血清pentraxin3、S100A8/A9水平均下降，且观察组下降更明显(P<0.01)，见表4。

表4 两组PCI前后血清pentraxin3、S100A8/A9水平比较

3 讨 论

AMI指长期缺血引起的心肌细胞死亡。目前，针对AMI的主要策略是通过PCI治疗联合心血管危险因素管理进行心肌血运重建。尽管自引入再灌注治疗和原发性血管成形术后AMI患者的长期预后有所改善，但AMI后的1年死亡率仍然很高，且仍有一部分患者无法达到良好的心肌组织灌注〔8〕。PCI术中斑块和血栓性物质脱落引起的血管活性物质激活和远端血管栓塞是心肌灌注不良的可能诱因，可导致炎症反应、心肌损伤和心肌重构的加剧，从而使心室功能下降〔9〕。地尔硫卓是一种血管扩张剂，能够通过扩张微小冠脉改善心肌微循环，从而预防并逆转急诊PCI患者的无复流情况。血管抽吸导管是一种主动保护装置，理论上可通过清除冠状动脉内的血栓从而预防远端栓塞导致的心肌灌注受损，并作为Ⅱa/A类证据被指南推荐用于AMI患者PCI中〔10〕。但近年来，血栓抽吸也存在一定争议，有研究证实，常规血栓抽吸术并不能减少STEMI患者术后1年死亡率、支架内血栓发生率和心肌梗死再住院率，甚至可能会增加脑卒中风险〔11,12〕。

LVEF和LVEDD是常用的心功能指标。本研究结果说明经治疗后两组心肌收缩力和射血功能均显著增强，心功能显著改善。心肌梗死患者的心功能指标与患者的心肌损伤程度、炎症反应等密切相关，分析心功能指标改善的原因，一方面地尔硫卓能够使冠状动脉扩张，改善心肌灌注，抑制炎症细胞活化和炎症因子分泌，从而保护心脏结果和功能；另一方面，血栓抽吸能有效降低神经内分泌因子浓度，减轻炎症介质和细胞因子对心肌的损害，且能够减轻置入PCI支架时的血栓负荷状态，改善术后微循环和心肌组织灌注〔13〕。本研究结果证实，地尔硫卓联合血栓抽吸与单用地尔硫卓相比确实更能改善患者的心肌灌注水平。此外，血栓抽吸联合地尔硫卓与单用地尔硫卓相比并不增加患者术后的不良事件发生风险，对患者术后的心功能有一定保护作用。

pentraxin3是血管内皮细胞和巨噬细胞产生的一种急性期蛋白。有研究显示，血浆pentraxin3在急性心肌梗死患者症状出现后6～8 h即可达到峰值，是AMI死亡率仅有的独立预测因子〔14〕。S100A8/A9是存在于中性粒细胞中的一种钙结合蛋白，是潜在的炎症指标，可用于反映AMI患者斑块稳定性〔15〕。本研究结果说明地尔硫卓联合血栓抽吸能够有效抑制AMI患者PCI后的炎症水平，并减少术后MACE发生风险，与累积无MACE事件生存率结果一致。这与地尔硫卓扩张冠状动脉，逆转无复流发生密切相关，更与血栓抽吸术减轻炎症反应、改善心肌灌注密不可分。

综上，对于老年AMI患者，PCI术后采用地尔硫卓联合血栓抽吸治疗能抑制炎症反应，改善心肌灌注水平，保护患者的心功能，且有使远期MACE发生风险减小的趋势，能有效降低血清pentraxin3、S100A8/A9水平。