玻璃体腔注射雷珠单抗联合玻璃体切除术治疗新生血管性青光眼患者的临床效果观察

赖江峰 彭 静 蓝诚红

广东省梅州市人民医院眼科，广东梅州 514031

新生血管性青光眼属于难治性青光眼的一种，该症常继发于视网膜缺血缺氧性疾病，通常均见患者的虹膜表面及前房角产生大量的新生血管膜，病情会致使患者的小梁网结构被损伤，发病早期患者的前房角无粘连的问题，这种情况下会形成原发性开角型青光眼，而发病至晚期时，患者的前房角会出现粘连，并形成闭角型青光眼[1-2]。目前，临床上治疗新生血管性青光眼的手段较多，但每种治疗方案均有着一定的局限性，且临床有效性参差不齐，所以寻找一种科学有效的治疗方案尤为关键。本文回顾性分析我院2016 年1 月～2019 年3 月使用不同方案治疗的新生血管性青光眼患者的实际情况，比较单纯玻璃体切除术与联合玻璃体腔注射雷珠单抗治疗的临床效果，了解患者的术后眼压及视力改善情况，记录患者的并发症和治疗效果，旨在探析玻璃体腔注射雷珠单抗联合玻璃体切除术治疗的疗效与价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016 年1 月～2019 年3 月我院收治的新生血管性青光眼患者50 例为研究对象，通过眼底照相和眼压、光学相干断层扫描等检查确诊病情，眼睛不适感显著，患者意识清楚，身心状况良好，可进行正常的沟通和交流；本研究纳入患者在进行眼底检查时，13 例患者能隐约的观察到眼底，见其视网膜呈广泛出血和水肿状，其他患者的眼底情况不能清晰观察。随机将50 例患者分为两组，每组25 例：对照组男13 例，女12 例，年龄43 ～74岁，平均（55.9±4.2）岁，眼压45 ～64mm Hg，平均（52.8±5.3）mm Hg，发病原因：视网膜分支静脉阻塞患者3 例，视网膜中央动脉阻塞患者3 例，糖尿病视网膜病变患者10 例，视网膜中央静脉阻塞患者6 例，视网膜静脉周围炎患者3 例；观察组男14例，女11 例，年龄41 ～73 岁，平均（55.3±4.5）岁，眼压43 ～65mm Hg，平均（52.5±5.0）mm Hg，发病原因：视网膜分支静脉阻塞患者2 例，视网膜中央动脉阻塞患者4 例，糖尿病视网膜病变患者8 例，视网膜中央静脉阻塞患者6 例，视网膜静脉周围炎患者5 例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。本文由负责研究的专业人员为患者讲解研究内容，所有患者知晓并同意参与研究，并愿意签署知情同意书。

纳入标准：（1）病情符合《青光眼诊断与治疗规范（2017 年版）》[3]中的诊断标准；（2）初始眼压24 ～65mm Hg，初始视力无光感到0.25；（3）使用抗青光眼药物至少2 种或2 种以上，眼压≥30mm Hg，自觉咽部不适感强烈。

排除标准：（1）入组前12 个月接受过眼部手术、存在外伤史和原发性青光眼病史、重大脏器器质性疾病的患者；（2）认知功能障碍、听力下降和语言交流障碍的患者；（3）临床资料不完善、依从性较低的患者。

1.2 方法

对照组行玻璃体切除术：于患者术眼睫状神经阻滞和全身经脉，确保患者在麻醉强化的状态下，给患者行27G 微创剥离体切割术；先切除玻璃体切割头的入口位置，处理玻璃体及积血、光导纤维周围的玻璃体、积血，从前往后的切除中间部位的玻璃体，在患者的视乳头旁给予高负压，制成玻璃体后脱离；发现患者的视网膜机化膜，或者存在增生膜，依实际情况将异常情况详细处理，注意操作中可给患者留下少量的增殖膜蒂；手术的过程中适当的给患者使用视网膜激光光凝或者巩膜外冷冻术，用适宜的玻璃体腔填充物；在手术结束时电凝上方的巩膜穿刺口位置的巩膜、结膜，将套管针轻轻拔出，并用棉签压迫10s 左右，经显微镜仔细观察有无出现渗漏的问题，处理至无渗漏即可[4]。

观察组行玻璃体腔注射雷珠单抗：在手术治疗前给患者进行玻璃体腔注射雷珠单抗，对患者行表面麻醉，用Ⅲ型安尔碘稀释液给患者详细清洗结膜囊，大概1min 后再给患者用0.9%氯化钠溶液冲洗；随即给患者做前房穿刺，适当的放出房水，大约0.05mL，选择角膜缘后4mm 的巩膜部位，给患者注射雷珠单抗，选择雷珠单抗注射液（瑞士Novartis Pharma Schweiz AG.；注册证号S20140003；规格：0.20mL ∶10mg/mL），注射完成后适当的按压注射点，并用抗生素眼药膏给患者包眼。

1.3 观察指标

随访和监测患者的眼压和视力变化，在术前、术后1 周、12 周检测眼压、视力，对其术后出现的眼球萎缩、感染和前房积血、玻璃体积血等并发症详细记录。

1.4 评价标准

根据《眼科学（第9 版》[5]判断疗效，显效：术后1 周可观察到患者的新生血管消退，未接受降眼压药物处理，眼压控制在6 ～12mm Hg；有效：术后1 周可观察到患者的新生血管显著改善，变细并萎缩，给予局部降眼压药物，保证眼压持续维持在6 ～21mm Hg；无效：术后1 周未见新生血管出现显著变化，局部使用降眼压药物或者全身使用降眼压药物，但其眼压仍表现异常，或者病情呈不断恶化状；总有效率=显效率+有效率。

1.5 统计学方法

采用统计学软件SPSS24.0 对数据进行统计分析，计数资料为男女性别占比和不同发病原因占比、并发症发生率以及治疗总有效率，以（%）表示，采用χ2检验；计量资料为年龄和眼压、视力数据变化，以（±s）表示，采用t 检验；P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术前后眼压和视力变化比较

术前至术后1 周两组患者的眼压、视力比较差异无统计学意义（P ＞0.05）；术后12 周观察组的眼压及视力改善程度较对照组优，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

2.2 两组术后并发症比较

观察组的术后并发症较对照组少，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

2.3 两组治疗效果比较

观察组的治疗总有效率（96.0%）较对照组（72.0%）高，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表1 两组手术前后眼压和视力变化比较（±s）

表1 两组手术前后眼压和视力变化比较（±s）

组别 时间眼压（mm Hg） 视力术前 术后1周 术后12周 F P 术前 术后1周 术后12周 F P观察组 52.9±7.6 10.7±4.3 12.5±3.6 5.321 0.001 0.10±0.04 0.13±0.03 0.94±0.11 5.351 0.000对照组 52.6±7.4 10.9±4.0 20.2±3.8 4.362 0.001 0.11±0.05 0.12±0.05 0.47±0.10 6.352 0.000 t 0.141 0.170 7.355 0.780 0.857 15.807 P 0.613 0.650 0.031 0.465 0.360 0.000

表2 两组术后并发症比较[n（%）]

表3 两组治疗效果比较[n（%）]

3 讨论

新生血管性青光眼的患者大都是因为缺血、缺氧或血管内皮生长因子等情况造成，该症的诱发因素较多，医学界目前对此症的发病机理并未明确的阐述，但一般是因为广泛性和局限性眼前节部位出现缺血性疾病引起，陈瑞强等[6]指出视网膜中央静脉阻塞以及糖尿病视网膜病变是新生血管性青光眼的主要病因。

新生血管性青光眼目前常用的治疗方法便是手术，并采用科学合理的全视网膜光凝处理，通常能对患者的病情起到良好的治疗效果，对患者的视网膜缺血及缺氧状况改善显著，能使患者的眼压处于正常的范围，对新生的血管能明显消除，从而能更好的改善其临床症状及视力[7-8]。玻璃体切除术的手术切口显著减小，尤其是近年医疗技术水平的不断提高，实施玻璃体切除术的器械及系统更加先进，带给患者的创伤小，能更好的处理患者的增殖膜及视网膜。玻璃体切除术操作的过程中，患者的眼内可以保留适当的水，所以患者术后不容易出现切口漏的问题，其眼内具有适量的气体，术后修养的患者并不需要俯卧体位，这使患者在术后恢复时的舒适度良好[9-11]。

本研究采用玻璃体切除术治疗的患者术后12周时，眼压和视力均见改善，但与联合玻璃体腔注射雷珠单抗治疗的患者相比，其眼压和视力的改善程度较低，且并发生发生率较高，治疗总有效率较观察组的低，说明玻璃体腔注射雷珠单抗联合玻璃体切除术治疗新生血管性青光眼的效果更佳。使用的雷珠单抗能对新生血管生长的单克隆抗体起到显著的抑制作用，并具有靶向抑制血管内皮生长因子分泌的效果，阻断其与受体结合而促使新生血管通透性和活性降低，达到新生血管形成抑制，佟甜等[12]指出雷珠单抗对房角狭窄和关闭的改善效果显著，以可达到显著的眼压控制效果。雷珠单抗有效的原因是：血管内皮生长因子是一种能促新生血管形成的细胞因子，但雷珠单抗能抑制血管内皮生长因子作用的发挥；同时新生血管性青光眼患者的视网膜存在血液循环异常的情况，这种病理性改变是患者眼部缺血和缺氧的关键，由此血管内皮生长因子被刺激而大量分泌释放，致使局部病灶区出现增生性视网膜新生血管[13]。贾旭等[14]指出，此类新生血管会形成新生血管膜，逐渐覆盖前房角而增加小梁的厚度，导致小梁网慢慢失去滤过的能力，虹膜根部的新生血管膜会因此出现不同程度的收缩，其周围的虹膜随即会发生一定程度的前粘连，这是房角关闭后患者出现眼压升高的关键，也是患者病情治疗的重要内容。

雷珠单抗是人源化的抗血管内皮生长因子重组鼠单克隆抗体片段，属于人源性血管内皮生长因子亚型单克隆抗体，它具有极佳的视网膜穿透性，使用后能非特异性和活化的血管内皮生长因子相同亚型结合，经此起到抑制血管内皮生长因子受体互相作用的效果，使新生血管的活性降低，血管的渗透性亦能显著降低，直接在人的玻璃体内给药效果显著，能发挥极佳的生物利用度。龙婷等[15]指出，玻璃体内直接注射雷珠单抗后，能在短时间内对患者的新生血管起到抑制作用，随即给患者进行手术治疗的效果更显著，可以给患者争取更宽的时间窗，也对患者术中出血的情况有着明显的控制效果

将雷珠单抗和玻璃体切除术联合治疗时，能明显改善新生血管性青光眼患者的视网膜缺血、缺氧状态，促使患者的眼压得到明显控制，对患者的视功能起到保护作用，彻底治疗和改善患者的病情，消除其临床症状[16-18]。同时由于雷珠单抗的使用，患者病灶局部的新生血管得到显著抑制，所以医生为患者进行手术时，可具备清晰的手术视野，这对每项手术操作顺利进行有着积极作用，更能避免患者术后多种并发症的出现，比如眼内炎、视网膜脱离等。

综上所述，玻璃体腔注射雷珠单抗联合玻璃体切除术治疗新生血管性青光眼患者的临床效果显著，可以更明显的降低和控制患者的眼压，促使其视力充分改善，减少其术后并发症，提高疗效。