儿童异基因造血干细胞移植术后EB病毒相关淋巴组织增殖性疾病13例临床分析

王春静 王晓东 张小玲 杨春兰 余 阅 张 倩 刘四喜

深圳市儿童医院血液肿瘤科，广东深圳 518017

异基因造血干细胞移植（Allo-HSCT）是临床上治疗各种血液疾病的有效方法，如急性白血病、慢性粒细胞白血病、骨髓增生异常综合征、地中海贫血等[1]。移植后淋巴组织增殖性疾病（PTLD）是Allo-HSCT 和实体器官移植后一种不常见但致死率高的并发症，容易迅速导致患者多脏器衰竭和死亡[2-3]。在Allo-HSCT 患者中，PTLD 的危险因素主要包括非血缘供者移植、HLA-不匹配血缘移植、抗胸腺细胞球蛋白（ATG）的使用、供受者EB病毒感染状态不一致（受者-/供者+）、移植物T 细胞去除、Ⅱ～ Ⅳ度移植物抗宿主病等[4]。在移植后患者免疫抑制状态下，EB 病毒极易被激活，刺激淋巴细胞增殖，威胁患者生命。近年来，随着医疗技术水平的不断提升，单克隆抗体治疗、细胞免疫治疗等方法的应用，使得PTLD 患者预后得到较好的改善。本研究通过回顾分析深圳市儿童医院13 例异基因造血干细胞移植后发生EB 病毒相关淋巴组织增殖性疾病（EBV-PTLD）的患者资料，探讨其临床特征、诊治及预后。

表1 13例EBV-PTLD患儿治疗方案

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016 年1 月～2019 年3 月深圳市儿童医院进行异基因造血干细胞移植患者272 例临床资料，共有13 例发生EBV-PTLD，其中男9 例，女4 例；年龄3 ～15 岁，平均（7.4±3.5）岁；多型性PTLD 3 例，单型性PTLD 2 例，传染性单核细胞增多症样表现1 例，非破坏性移植后淋巴组织增殖性疾病3 例，临床拟诊4 例。

1.2 方法

1.2.1 预处理方案 地中海贫血异基因造血干细胞移植患者采用清髓性化疗预处理方案，白消安、环磷酰胺、福达拉滨合并或不合并塞替派，抗胸腺细胞免疫球蛋白（ATG），以促进干细胞的植入并降低排斥。对于重型再生障碍性贫血异基因造血干细胞移植患者采用FCA 预处理方案（Flu+CTX +ATG）。

1.2.2 移植物抗宿主病（GVHD）预防方案 对于HLA 相合同胞移植患者采用环孢素（或他克莫司）+吗替麦考酚酯+短疗程甲氨蝶呤的GVHD 预防方案。

1.2.3 EB 病毒监测 移植前后采用PCR 法检测血浆EB 病毒DNA 载量，移植造血重建后每1 ～2 周检测1 次，若结果阳性则每周检测2 次，同时对于EB 病毒拷贝数升高且无临床症状者，予减免疫抑制剂及临床观察。

1.2.4 PTLD 诊断 PTLD 的诊断主要根据患者临床特征、实验室检查、组织病理学检查综合诊断。一旦发现EB 病毒血症及临床症状，积极行活检病理确诊；若具备血浆EB 病毒血症和（或）PET-CT/CT 改变，无病理依据视为临床拟诊。

1.2.5 治疗方案 患儿诊断EBV-PTLD 后开始减免疫抑制剂，并开始采用美罗华为基础治疗，13 例患者中接受美罗华治疗12 例，联合CTX 化疗5 例，联合CTX+COP 化疗1 例，联合使用EB 病毒-CTL细胞治疗2 例。具体治疗方案见表1。

1.3 观察指标

观察13 例EBV-PTLD 临床特征表现，并随访患者临床治疗效果。随访时间为1 ～28 个月，临床治疗效果以完全缓解、部分缓解、稳定、进展评估，疾病缓解率=（完全缓解+部分缓解）例数/总例数×100%，疾病控制率=（完全缓解+部分缓解+稳定）例数/总例数×100%[5]。

2 结果

2.1 PTLD发病情况

在272 例异基因造血干细胞移植患者中，13 例患儿发生EBV-PTLD，发生率为4.78%（13/272）。PTLD 确 诊 时 间 为 移 植 后1 ～13 个 月，平 均（5.6±2.8）个月。移植类型为无关全合供者（MUD）4 例、Haplo 单倍体联合脐带血2 例、Haplo 脐带血植入4 例、Haplo 胞弟植入1 例、同胞全合（MUD）1例、无关9/10 位点相合1 例。

2.2 EB病毒DNA监测情况

在13 例PTLD 患 者 中，发 病 后 血 浆EB 病毒DNA 均 呈 现 阳 性，EB 病 毒DNA 拷 贝 数为（4.16×102～1.53×105） 拷 贝/mL，平 均（4.39±2.11）×104拷贝/mL。治疗后，9 例治疗有效患者EB 病毒DNA 转阴，2 例治疗部分有效患者EB 病毒DNA 拷贝数显著下降，但呈阳性，1 例PTLD 控制后因重症肺炎死亡患儿EB 病毒DNA 拷贝数显著下降，1 例治疗无效者EB 病毒DNA 拷贝数未发生明显变化。

2.3 临床特征表现

13 例移植后淋巴组织增殖性疾病患者均为EB病毒引发，临床表现主要有：（1）12 例淋巴结肿大（92.3%）。11 例颈部淋巴结肿大、6 例腋窝淋巴结肿大、4 例扁桃体肿大、1 例脾脏肿大。（2）10 例发热（76.9%）。有10 例患者出现临床常规治疗无效的反复性发热情况。（3）其他。7 例鼻塞（53.8%）、6 例打鼾（46.2%）、4 例腹泻（30.8%）、3 例血象改变（23.1%）、2 例腹痛（15.3%）。

2.4 患者治疗后转归及复发情况

治疗后，在随访时间内8 例患者完全缓解，治疗方案为：2 例患者美罗华+CTX+EBV-CTL 方案治疗后治愈；4 例患者接受美罗华治疗4 次后治愈；1 例患者接受美罗华+QW+CTX+EBV-CTL 治疗后治愈；1 例患者接受CTX+QW 治疗后治愈。

治疗后，在随访时间内3 例患者部分缓解，治疗方案为：1 例患者接受美罗华治疗4 次后淋巴结显著缩小，1 例患者接受美罗华+CTX+COP 治疗后症状好转，1 例患者接受美罗华2 次治疗后体温正常，淋巴结缩小，自免溶贫恢复。

随访时间内有2 例患者死亡，分别为：1 例PTLD 控制后因重症肺炎死亡，1 例合并巨细胞病毒感染、重症肺炎死亡。

治疗后，13 例PTLD 患者疾病缓解率为84.6%（11/13），死亡率为15.4%（2/13），在存活的11 例患者中无EBV-PTLD 复发。

3 讨论

PTLD 是异基因造血干细胞移植术后非常严重的并发症，对于其具体的发病机制目前国内外尚无明确的阐述。有学者指出[6]，引发PTLD 的主要高危因素有：（1）非亲缘或HLA 配型2 个位点以上不相合移植；（2）移植物为去除T 细胞的allo-HSCT；（3）使用强免疫抑制剂，使用ATG、抗CD3 抗体预防GVHD；（4）EB 病毒活化感染；（5）低龄，这在本研究有所体现，通过收集13 例PTLD 患者临床资料发现，年龄最大者是15 岁，中位年龄为7.6 岁。其中EB 病毒相关病因为主要因素，在本研究中，13 例PTLD 患者均为EB 病毒引发。EB 病毒通过B 细胞表面的CD21 受体潜伏于外周血静止状态的急性B细胞，这类细胞可持续表达一定量的EB 病毒核抗原（EBNA）。另外，在移植后机体免疫抑制情况下，机体对EB 病毒感染的B 细胞的免疫监控及免疫清除能力减弱，感染EB 病毒的细胞进入病毒复制周期，合成一系列复制蛋白，最终引发PTLD[7]。因此，通过检测EB 病毒DNA 负荷及EB 病毒基因编码蛋白有助于对PTLD 的诊断。本研究13 例PTLD患者中，EB 病毒DNA 检测结果均呈阳性，平均拷贝数为（4.39±2.11）×104拷贝/mL，这些也证实了PTLD 的发病与EBV 感染相关，也提示对EB 病毒NDA 载量变化的检测有助于诊断PTLD。根据“第二届欧洲血液学会会议指南”的提议，应当从allo-HSCT 术后第1 天开始进行EB 病毒DNA 的监测，在90d 内每周监测1 次，对于EB 病毒DNA 异常升高者，监测密度增加[8]。

13 例PTLD 患者PTLD 发病平均时间为移植 后（5.6±2.8）个 月，有12 例 在 移 植 后1 年 内发生PTLD，4 个月内发生PTLD 的有10 例，这与Raberahona 等[9]研究结果相符，其指出在allo-HSCT术后2 ～4 个月为PTLD 的高发期，仅4%左右发生于移植1 年后。另外，我们观察到，从临床表现来看，主要包括淋巴结肿大（92.3%）、发热（76.9%）、鼻塞（53.8%）、打鼾（46.2%）、腹泻（30.8%）、血象改变（23.1%）、腹痛（15.3%），其中淋巴结肿大、发热为主要的临床特征表现，若得不到及时的有效诊治，病情可迅速发展导致多器官功能衰竭，累及肝肾脏、胃肠道、呼吸道、中枢神经系统、骨髓等，甚至直接导致死亡[10-11]。因此，临床应当嘱咐并随访allo-HSCT 患者手术预后情况，结合EB 病毒NDA监测结果进行综合确诊PTLD，以便患者得到及时的救治。

在allo-HSCT 患者中，一旦发生PTLD，病情发展迅速，患者预后较差。因此，采取有效的预防、监测诊断、早期治疗措施具有重要的临床意义[12]，尤其是对于具有PTLD 高危因素的患者，预防监测、早期治疗是非常重要的。本研究13 例PTLD 患者中，发病后均一定程度减量或停用了免疫抑制剂，且采用了美罗华进行治疗，联合CTX 化疗5 例，联合CTX+COP 化疗1 例，联合使用EB 病毒-CTL 细胞治疗2 例，取得了显著的效果。在28 个月的随访时间中，死亡2 例，疾病缓解11 例，疾病缓解率达到了84.6%。在病例号2、9、10、11、13 患者中，通过单独使用美罗华不同次数的治疗后，均有一定程度的转归，包括体温正常、淋巴结缩小等好转，说明美罗华治疗EB 病毒相关性PTLD 具有较好的疗效，与其他化疗方案相结合有利于增加协同作用，提高临床效果。CHOP、COP 化疗方案是较为常见的治疗PTLD 的方法，缓解率较高，但是容易发生化疗相关死亡，毒副作用大[13]。减量或停用免疫抑制剂是预防、治疗PTLD 的重要手段，其结合单克隆抗体、化疗方案治疗利于患者预后[14-15]。美罗华是采用基因工程研制的一种人鼠杂交嵌合体CD20 单克隆抗体，对PTLD 具有显著的疗效。有研究指出[16]，相比较其他治疗方案，接受美罗华单抗为主的治疗患者完全缓解率较高，2 年存活率也较高。但是其对于累及多脏器、迟发型PTLD 等患者治疗效果不佳，临床上往往通过结合放射性核素的抗CD20 单抗进行治疗，以提高临床疗效[17]。

因此，我们认为，淋巴组织增殖性疾病与EB 病毒活化有密切关系，患者常表现出淋巴结肿大、发热，临床应当结合患者临床表现及EB 病毒DNA 载量变化结果对淋巴组织增殖性疾病进行有效诊断，并在早期使用美罗华联合治疗以提高临床疗效。