新辅助化疗前后局部晚期宫颈癌中VEGF-C、VEGFR-3表达及疗效的研究

陈志琴 高玉玲 李文洲

福建医科大学省立临床学院妇产科，福建福州 350001

宫颈癌的发生率仅次于乳腺癌，被认为是女性生殖系统最常见的恶性肿瘤之一，严重威胁女性身体健康。相对早期宫颈癌（包括ⅠB2-ⅡA2 巨块型），局部晚期宫颈癌（locally advanced cervical cancer，LACC）肿瘤直径≥4cm，5 年生存率不足60%[1]，临床预后较差。宫颈癌的新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy，NACT）也被称为先期化疗，即在宫颈癌进行手术或放疗前应用的化疗，改善患者无瘤生存期、提高患者的完全缓解率。但目前NACT 效果判断一般是根据临床症状和体征，存在一定的主观性和局限性。本研究采用免疫组化方法检测局部晚期宫颈癌NACT 前后VEGF-C、VEGFR-3 的表达情况，结合临床症状和体征，进一步探讨VEGF-C、VEGFR-3 表达情况与狭义的LACC 治疗效果的关系，从而进一步验证局部晚期宫颈癌NACT 的有效性及可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011 年12 月～2016 年12 月我院妇产科局部晚期宫颈癌患者45 例。年龄22 ～65 岁，中位年龄42 岁。按照2009 版FIGO 宫颈癌临床分期，Ⅰ B2 期22 例，Ⅱ A1 期6 例，Ⅱ A2 期10 例，Ⅱ B 期7 例，其中腺癌11 例，鳞癌34 例；高分化13 例，中分化23 例，低分化9 例。纳入标准：所有患者临床资料完整，均经过病理确诊，由2 位有经验的妇科肿瘤医师妇科检查分期，签署知情同意书。排除标准：已经过任何放疗、化疗或手术患者。所选患者均采用TP（紫杉醇联合顺铂）方案静脉化疗2 个疗程，第二次化疗结束后2 周选择手术治疗。NACT 前进行宫颈组织活检，手术后留取肿瘤边缘生长活跃宫颈癌标本。所有免疫组化试剂购于北京中杉金桥生物技术有限公司，按试剂盒说明进行操作。

表1 宫颈癌新辅助静脉化疗疗效比较[n（%）]

1.2 免疫组化方法

将宫颈癌标本用中性福尔马林固定、石蜡包埋，连续切片2 张，厚度4pm，染色采用SP 免疫组化，抗原热修复使用微波炉，用pH6.0 的柠檬酸缓冲液作为抗原修复液，阴性对照以PBS 缓冲液代替一抗，用DAB 进行显色，苏木精进行对比染色后，封片（用中性树胶）。阳性对照用已知阳性片，阴性对照以PBS 缓冲液代替一抗。

1.3 结果判定

1.3.1 VEGF-C 阳性评分标准 高倍镜下棕黄色细颗粒状物为VEGF-C，其主要位于癌细胞的细胞质内。高倍镜下随机取5 个视野（细胞数≥200 个/视野)，以棕黄色细颗粒状物细胞（简称阳性细胞）所占百分比以及着染色程度作为结果判定。以阳性细胞得分乘以染色程度得分来计总分，总分≥3 为阳性，＜3 为阴性。以阳性细胞百分比判定：阳性细胞≥75%计4 分；75%＞阳性细胞≥50%计3分；50%＞阳性细胞＞10%计2 分；≤10%计1 分；阴性计0 分；以染色程度判定：棕黄色计3 分；中度黄色计2 分；淡黄色计1 分；不着色计0 分[2]。

1.3.2 VEGFR-3 阳性评分标准 低倍镜下棕黄色颗粒为VEGFR-3，其主要位于脉管内皮细胞细胞质内。VEGFR-3 计数方法及脉管判断标准：低倍镜下寻找热区（VEGFR-3 阳性脉管密集区），用100倍视野来计算5 个热区中VEGFR-3 阳性脉管数，取其平均值。

1.3.3 NACT 疗效判断标准 若肿瘤变大并超过25%，或者影像学检查提示新病灶，为进展（PD）；若肿瘤有缩小（但缩小＜50%）或增大（但增大≤25%），为稳定或无效（SD）；若肿瘤缩小≥50%，为部分缓解（PR）；若肿瘤完全消失，为完全缓解（CR）。NACT 后，SD+PD 视为无效，CR+PR 视为有效[2]。

1.4 统计学方法

本研究使用SPSS11.0 软件对所得数据进行统计学分析，计数资料采用χ2检验与秩和检验，计量资料采用t 检验、单因素方差分析，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 新辅助化疗临床疗效比较

本研究认为局部晚期宫颈癌新辅助静脉化疗的总有效率为95.6%，经过2 个疗程新辅助化疗后的45 例局部晚期宫颈癌患者，其中43 例达到止血、止痛、缩小肿块体积的近期疗效，6 例Ⅱ B 期的患者降低临床分期，获得手术机会，1 例Ⅱ A2 和1 例Ⅱ B 期患者仍无手术机会，辅以放射治疗，见表1。

2.2 新辅助化疗前后VEGF的表达

新辅助化疗前VEGF-C、VEGFR-3 表达率分别为84.4%、75.6%，而新辅助化疗后第14 天VEGF-C、VEGFR-3 表达率分别20.9%、25.6%，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表2。低分化者VEGF-C 阳性表达率88.9%，中分化者为82.6%，高分化者84.6%，差异无统计学意义（P ＞0.05），认为VEGF-C 的表达与组织学分级无明显相关性。有无淋巴结转移者VEGF-C 阳性表达率分别为100.0%、78.1%，差异有统计学意义（P ＜0.05），认为VEGF-C 的表达与淋巴结转移相关，见表2。

表2 宫颈癌新辅助化疗前后VEGF-C、VEGFR-3的表达[n（%）]

3 讨论

NACT 起源于20 世纪80 年代，是指对恶性肿瘤进行放疗或手术之前给予一定疗程的化疗，从而缩小肿瘤，降低淋巴结转移、脉管浸润、宫旁浸润等高危因素的几率，从而提高手术切除率[3]。Park等[4]对43例ⅠB2 ～ⅡB 期患者采用紫杉醇联合顺铂（DDP）行NACT，发现有效率达90.7%，其中39.5%为CR（11.6%为病理完全缓解），51.2%为PR，有效的患者中72.1%分期下降，故认为以紫杉醇联合DDP行NACT，对LACC 患者效果显著。意大利学者Napolitano 等[5]研究表明，以VBP 方案对ⅠB-ⅡA期宫颈鳞癌患者根治手术前行NACT 的5 年无瘤生存率高于单独手术组或放疗组。本研究认为LACC患者进行NACT 后，临床上基本可以达到止血、止痛、缩小肿块体积的近期疗效，缓解临床症状，降低分期，为患者增加手术机会。

VEGF-C 是个淋巴管生成因子，可以激活VEGFR-3，并与之结合，从而改变淋巴屏障作用[6]，促进淋巴管生成，对肿瘤的转移和生长以及胚胎发育起到重要调控作用。宫颈癌细胞可以分泌VEGF-C，刺激受体VEGFR-3 表达，并相互结合，促进肿瘤内和瘤旁淋巴管的生成，从而导致宫颈癌的淋巴转移。Fujimoto J 等[7]对40 例淋巴结转移的宫颈癌患者进行检测VEGF-C 的表达率，其中24例VEGF-C 表达显著升高，VEGF-C 升高的淋巴结转移者和无VEGF-C 升高的淋巴结转移者的24 个月生存率分别为38%、81%，差异有显著性，认为宫颈癌患者如VEGF-C 高表达，可以促进癌细胞通过淋巴道转移，可以作为判断预后的指标。Mitschashi等[8]研究发现宫颈癌治疗前血清VEGF-C 和VEGF 检测出高浓度，经过放疗或手术后，其浓度降低明显，认为治疗前VEGF-C 高浓度与难治及易复发相关。Watanabe S 等[9]通过检测有淋巴结转移和无淋巴结转移宫颈癌患者中VEGF-C 的表达情况，VEGF-C 升高的淋巴结转移者1 年生存率为38%，而VEGF-C 无升高的淋巴结转移者1 年生存率为81%，认为淋巴结转移且有VEGF-C 升高者，预后不良。殷敏敏等[10]研究认为VEGR 对宫颈癌的血管生成过程具有正性调节作用。托娅等[11]研究发现VEGF-C 的表达率与宫颈癌患者的年龄、宫颈癌的分期、病理类型、分化程度无关，但与淋巴结的转移情况有关，认为VEGF-C 可以促进癌组织的毛细血管及淋巴管增生，使癌细胞生长和淋巴结转移。我们研究认为VEGF-C 的表达与组织学分级无明显相关性，但与淋巴结转移具有相关性。因此，可以通过检测宫颈癌组织中VEGF-C 及VEGFR-3表达水平，可用来预测淋巴结转移的可能性[12]。

迄今为止，对LACC 进行NACT 的疗效评估方面没有一个统一的标准，一般根据临床体征和症状变化情况进行判断，如局部肿块缩小、阴道出血减少等，受主观因素影响较大。我们对LACC 患者NACT 前后检测VEGF-C、VEGFR-3 的表达情况，发现NACT 后VEGF-C、VEGFR-3 的表达明显降低，同时NACT 可以改善临床症状，降低宫颈癌临床分期；通过NACT，可以杀灭癌细胞，减少癌细胞分泌VEGF-C，从而减少癌细胞淋巴管和血管的生成，减少癌细胞的营养和氧供，使癌细胞进入休眠状态或凋亡，使肿物的体积缩小，使阴道、宫旁病灶消退，降低肿瘤分期，为LACC 患者创造手术条件[13-14]，为年轻患者创造保留卵巢功能的机会[15]。Gong L 等[16]研究表明，NACT 可以降低局部晚期宫颈癌患者宫颈癌手术时相关并发症的发生率，同时可以降低同步放化疗或术后放疗的相关副反应。Angioli R 等[17]研究证实，局部晚期宫颈癌患者后手术与单独放疗相比，患者的无病生存期和总生存期明显延长，认为NACT 是有效的治疗方案。Yin M 等[18]对476 例ⅠB2-ⅡB 期宫颈癌患者进行回顾性分析，NACT 后宫颈癌手术与宫颈癌手术和同步放化疗两组相比，NACT 后宫颈癌手术可以提高患者的无进展生存期和总生存期。

综上所述，NACT 能缩小病灶，降低临床分期，提高手术切除率和放疗敏感性，延长患者总生存期。检测宫颈癌组织中VEGF-C/VEGFR-3 的表达水平，可用来确定有无淋巴结转移。NACT 前、后VEGF-C/VEGFR-3 的改变，可以进一步从血管生成层面证明NACT 是LACC 的一种有效、可行的辅助治疗方法，可作为判断NACT 疗效的一个客观指标，远期疗效有待于扩大样本量，进一步研究随访。