骨质疏松性老年股骨粗隆间骨折患者PFNA内固定术后骨折愈合的影响因素研究

温锐灿 沈梓维 谭建基

广东省罗定市人民医院外二科，广东罗定 527200

股骨粗隆间骨折是老年人常见的一种骨折类型，其根本原因为患者骨骼会随着年龄的增长发生退行性病变[1]，且股骨粗隆间骨折患者多合并骨质疏松。目前临床上主要对股骨粗隆间骨折患者行手术治疗，让患者能在较短时间内下床活动，从而减少长期卧床引起的并发症，降低其致残率和致死率[2]。PFNA 内固定术是一种较新型的治疗方法，能够较好的克服动力髋螺钉内固定术和人工股骨头置换术的缺点，具有操作简单、手术创伤小、出血少、术后可早期负重、固定支撑效果更佳等优点，显著提高了治疗成功率[3]，是目前治疗骨质疏松性老年股骨粗隆间骨折较好的一种方法。但由于患者自身以及医生治疗中失误等多种原因，PFNA 内固定术依然存在一定的问题[4]，且国内外对骨质疏松性老年股骨粗隆间骨折患者PFNA 内固定术后骨折愈合不佳的原因研究较少，因此，本研究通过单因素和多因素Logistic 回归分析，探讨骨质疏松性老年股骨粗隆间骨折患者PFNA 内固定术后骨折愈合的影响因素。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用分层随机抽样方法，选取2017 年1月～2019 年1 月在我院行PFNA 内固定术的骨质疏松性老年股骨粗隆间骨折患者86 例作为研究对象。所有患者及家属均签署知情同意书，且对本研究内容完全知情。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）年龄65 周岁以上者；（2）所有患者均为闭合性损伤，且符合股骨粗隆间骨折的诊断标准：有外伤史；有疼痛、压痛、外旋畸形等临床症状和体征；X 线摄片可见骨折；CT 能显示骨皮质连续性及骨断层层面内部结构，MRI 扫描可显示股骨颈基底或转子及粗隆间裂隙骨折中不完全骨折、疲劳性骨折等无法为X 线显示的骨折类型；（3）临床资料完整者；（4）术前髋关节功能良好且全身情况较好能耐受手术者。排除标准：（1）有精神或认知障碍者；（2）肝肾功能严重损伤者；（3）合并重症或终末疾病患者。

1.3 手术方法

根据患者的具体情况采取腰硬联合麻醉或全身麻醉。麻醉成功后，患者仰卧于骨科手术牵引床上，将患者的双下肢进行固定，通过牵引下闭合复位股骨粗隆间骨折，C 臂透视骨折复位满意后，于患侧股骨大粗隆顶点纵行切开一长4 ～5cm 的皮肤切口，暴露股骨大粗隆顶点，从股骨大粗隆顶点开口，由股骨大粗隆外侧钻入导针，C 臂下证实导针位于股骨髓腔内，然后采取空心钻扩髓，推入直径合适的钛合PFNA 髓内钉，再在透视下确认髓内钉位于股骨髓腔内、深度合适后，在近端瞄准器导引下向股骨颈钻入螺纹导针，调整前倾角。C 臂透视颈干角、前倾角及导针深度均满意后，测深、钻孔，旋入螺旋刀片，最后在髓内钉远端置入锁定钉一枚，C 臂透视股骨粗隆间骨折复位良好、内固定物位置满意后，安装并拧紧主钉尾帽。用生理盐水冲洗，检查切口内无活动性出血，清点器械纱布无误后，放置引流条，对切口进行缝合处理。

1.4 观察指标

根据患者入院时临床病历资料，收集患者性别、年龄、身高、体重、股骨颈骨折类型、手术时机及是否用药物干预骨质疏松等临床资料，最后根据身高和体重参数，进一步计算患者的体质量指数（BMI）。在术后治疗1 个月后，根据Harris 髋关节功能评分结果对患者进行分组。分数越高代表髋关节功能越优秀。将69 例Harris 评分≥75 分的患者设置为观察组，将17 例Harris 评分＜75 分的患者设置为对照组。

1.5 统计学处理

采用SPSS 22.0 统计学软件对其数据进行分析。其中，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，采用t 检验；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。先采用单因素分析，再用多因素Logistic 回归法分析。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

1 个月后，对所有患者进行Harris 髋关节功能评分，两组患者的性别比例、平均年龄、体质量指数（BMI）比较差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 影响患者术后骨折愈合的单因素分析结果

经单因素分析结果显示，患者年龄、AO 分型、骨折稳定性、手术时机、术后患肢负重时间、是否用药物干预骨质疏松、骨折粉碎程度对患者术后骨折愈合的影响较大，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

2.3 影响患者术后骨折愈合的Logistic多因素分析结果

将表2 差异有统计学意义的7 个因素作为自变量，以Harris 评分为因变量进行赋值，采用Logistic回归法进行多因素分析发现，影响患者术后骨折愈合的独立危险因素主要有年龄、手术时机、术后患肢负重时间、是否用药物干预骨质疏松、骨折粉碎程度，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表2 影响患者术后骨折愈合的单因素分析结果

表3 影响患者术后骨折愈合的Logistic多因素分析结果

3 讨论

随着社会人口老龄化，股骨粗隆间骨折的老年患者日益增多[5]。有数据指出，股骨粗隆间骨折患者1 年的病死率高达26%[6]，因此，尽早采取合理的手术方式修复患者相关病变组织，对改善患者的预后具有十分重要的意义。PFNA 是一种效果较好的内固定材料，兼具加压和抗旋转作用，在治疗股骨粗隆间骨折具有较好的临床疗效[7]。且由于手术中选用的主钉为空心钉，植入切口较小、阻力较小，能够有效减少对患者血液循环的损伤，提高其治疗成功率。

本研究发现，AO 分型、骨折稳定性是影响患者术后骨折愈合的非独立危险因素，主要是由于螺旋刀片可通过增加受力面积对骨折端进行加压处理，进而提高治疗过程中的固定效果[8]。而影响患者术后骨折愈合的独立危险因素有年龄、手术时机、术后患肢负重时间、是否用药物干预骨质疏松、骨折粉碎程度，具体分析可知：（1）患者年龄越大，其伴有骨质疏松症和其他心血管疾病的可能性越大，这些疾病都会对患者的术后恢复造成一定的影响。（2）患者骨折发生的时间越长，骨折处相关组织的血供越缺乏，其坏死的风险越高。因此，及时对患者进行手术能在一定程度上降低患者的死亡率，减少患者并发症的发生率[9]。但陈冬华[10]在老年股骨粗隆间骨折PFNA 内固定术后骨折不愈合的危险因素分析的研究中发现，手术时机是影响股骨粗隆间骨折愈后的非独立危险因素，这可能与其他因素共同作用相关。（3）Sahin 等[11]研究发现，PFNA螺旋刀片具有抗旋转、抗切出、支撑稳定等特点，能够使患者术后早期负重，而术后患肢早期负重可促进髋关节功能的恢复。患肢进行早期负重活动能够促进局部血液循环，增加骨折部位的血液供应，从而促进骨细胞分化和增殖，进而促进骨折愈合。另外，负重活动可促进骨力学性能的恢复，有利于重建和修复骨组织。David 等[12]研究表明，负重活动能够增强患者的肌肉力量和平衡能力，有助于防止再次跌倒骨折。与本研究结论一致。（4）骨质疏松症患者的骨折愈合质量低于一般性骨折患者，这主要是由于骨质疏松症患者的骨骼质量下降所致，当螺钉等内固定物置入骨质疏松的骨骼时，会直接影响内固定物的把持力和初始稳定性，导致内固定物失败，因此，对于骨质疏松性老年股骨粗隆间骨折患者的治疗要做到标本兼治[13]。（5）如果骨折粉碎程度高，则患者的骨质会迅速减少，从而降低髓腔骨质对PFNA 的把持力和稳定性，容易造成内固定物出现松动，手术效果较差[14]。另外，术中骨折复位情况和固定情况也是决定患者术后骨折愈合的重要影响因素，且应尽量避免反复置入螺旋刀片，以免影响患者的恢复情况[15]。

综上所述，影响骨质疏松性老年股骨粗隆间骨折患者PFNA 内固定术后骨折愈合的因素较多，在治疗前应与医护人员商议，采取针对性的方法，以降低PFNA 内固定术的失败率，促进老年骨折患者的康复。