氟比洛芬酯和曲马多对经产妇剖宫产后宫缩痛的效果比较

徐一刚 缪兰芬 吴 艳 梅 芳 顾学明▲

1.南京医科大学附属江苏盛泽医院麻醉科，江苏苏州 215228；2.南京医科大学附属江苏盛泽医院产科，江苏苏州 215228

国家鼓励生育后，经产妇的分娩量增加，相关剖宫产术也明显增多。然而临床发现经产妇术后子宫收缩痛明显强于初产妇，特别是哺乳和滴注催产素的时候。经产妇术后即使硬膜外泵持续镇痛，子宫收缩痛这种内脏痛仍得不到很好的缓解[1]。明显的产后宫缩痛不利于产妇的产后恢复，并会造成产妇耗氧增加，降低哺乳意愿，甚至产生抑郁情绪[2]。静脉使用阿片类或非甾体类药物可以明显减轻产后宫缩痛[3]。氟比洛芬酯与曲马多是我院常用静脉镇痛药物，故本研究主旨在比较两种药物对经产妇子宫收缩痛的镇痛效果及不良反应。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究已通过医院伦理委员会审核批准，并取得患者知情后签署同意书。选择2019 年1 ～6 月在我院行腰-硬联合麻醉下剖宫产，术毕持续硬膜外镇痛，术后仍感子宫收缩痛明显的经产妇80 例，电脑随机分为F 组和T 组，每组40 例，分别以静脉注射氟比洛芬酯和曲马多镇痛处理。其中瘢痕子宫再次剖宫产的经产妇53 例，首次剖宫产的经产妇27例，ASA 评分皆为Ⅰ～Ⅱ级，年龄22 ～34 岁，BMI 25.6 ～31.3kg/m2，孕周38 ～41 周，孕次2 ～3 次。排除标准：高龄产妇、巨大儿、双胎、阿片类和非甾体类药物过敏史、吸毒史、心肺肝肾功能不全、哮喘和精神疾病史；术中宫缩不全应用欣母沛等宫缩药物或行子宫折贴加压手术的产妇。

1.2 方法

所有经产妇麻醉手术前均充分禁食禁饮，常规无创血压、脉氧、心率、心电图监护。麻醉前皆以20 号留置针开通右前臂静脉，鼻导管吸氧（流量2L/min）。乳酸林格试液（广东大冢制药股份有限公司，H44020203）500mL 快速扩容后左侧屈膝卧位下选择L2-3间隙穿刺行重比重腰硬联合麻醉，平面T8-S5，术中胎儿娩出断脐后催产素0.33μ/min 泵注[4]，手术于1h 内完成。术毕接硬膜外镇痛泵[罗哌卡因（江苏恒瑞医药股份有限公司，H20060137）10mg+吗啡（东北制药集团沈阳第一制药股份有限公司，H20013351）4mg+昂丹司琼（齐鲁制药股份有限公司，H10970064）4mg，总量100mL，背景输注2mL/h]，手术后返回病房，继续常规监护和产科用药。

入组产妇感觉子宫收缩疼痛明显（VAS ＞3分），F 组静脉缓慢推注氟比洛芬酯（北京泰德制药股份有限公司，H20041508）50mg，而D 组则静脉缓慢推注曲马多（格兰泰制药有限公司，H20050224）50mg。观察如出现低血压（SBP ＜80mm Hg）给予快速补液以及麻黄碱（东北制药集团沈阳第一制药股份有限公司，H21022412）5 ～10mg，心率＜60次/min，给予阿托品（河南润弘制药股份有限公司，H41020324）0.2mg，出现恶心呕吐给予昂丹司琼8mg 止吐处理。

1.3 观察指标

主要指标：观察记录经产妇术后出现明显宫缩痛（VAS ＞3 分）[2]的时间、镇痛药物使用前、使用后5、10、15 以及30min 的VAS 评分、镇 痛作用持续的时间、Ramsay 镇静评分。次要指标：记录出现头晕、恶心呕吐等不良反应的例数。其中VAS 视觉模拟评分[5-6]：0 分表示无痛，10 分表示最痛，1 ～3分表示有轻度疼痛；4 ～6 分表示中度疼痛；7 ～10分表示重度疼痛。Ramsay 镇静评分[5]：1 分，烦躁不安；2 分，清醒合作；3 分，嗜睡，对指令反应敏捷；4 分，浅睡眠状态，可迅速唤醒；5 分，入睡，对呼叫反应迟钝；6 分，深睡，对呼叫无反应。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组一般资料和出现明显宫缩痛时间比较

两组经产妇年龄、BMI、孕次、孕周、子宫类型、出现明显宫缩痛的时间比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表1。

2.2 两组经产妇镇痛用药处理前后的VAS评分比较

两组经产妇用药前的VAS 评分比较差异无统计学意义（P ＞0.05），F 组在使用镇痛药物后5min 的VAS 评分略低于用药前，但差异无统计学意义（P ＞0.05），而在用药后10、15、30min 的VAS 评分均明显低于用药前（P ＜0.05），T 组用药后各个时间点的VAS 评分都要显著低于用药前，差异有统计学意义（P ＜0.05）。两组之间比较，F 组在用药后5 和10min 的VAS 评分要明显高于同时间点的T组，差异有统计学意义（P ＜0.05），用药后15 和30min 两组间VAS 评分比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表2。

表1 两组经产妇一般资料和出现明显宫缩痛时间比较

表2 两组经产妇出现明显宫缩痛用药前、后的VAS评分比较（±s，分）

表2 两组经产妇出现明显宫缩痛用药前、后的VAS评分比较（±s，分）

注：F 组用药前与用药后5min 比较，P=0.149，用药前与用药后其他组比较，*P ＜0.05；T 组用药前与用药后所有组比较，**P ＜0.05

组别 n 用药前 用药后5min 用药后10min 用药15min后 用药30min后 F P F组 40 5.10±0.93 4.85±0.89 2.55±0.88* 2.13±1.11* 1.97±1.05* 95.556 ＜0.05 T组 40 5.08±1.00 2.63±1.00** 1.83±0.81** 1.73±0.87** 1.67±0.83** 101.302 ＜0.05 t 0.446 10.468 3.838 1.785 1.419 P 0.657 ＜0.05 ＜0.05 0.078 0.160

表3 两组经产妇用药后持续的时间、Ramsay镇静评分和不良反应比较

2.3 两组经产妇镇痛持续的时间、Ramsay镇静评分和不良反应比较

F 组与T 组比较，前者镇痛持续时间略长于后者，且差异有统计学意义（P ＜0.05）。两组之间Ramsay 镇静评分比较差异无统计学意义（P ＞0.05），但不良反应F 组明显优于T 组（P ＜0.05）。见表3。

3 讨论

宫缩痛是由于产后子宫复旧时平滑肌收缩，子宫局部缺血和释放炎性致痛介质导致的下腹部阵发性疼痛，严重时为痉挛样疼痛[1，3]。哺乳时刺激乳头可反射性引起垂体后叶释放催产素，所以在哺乳和滴注催产素时宫缩痛表现明显。临床发现经产妇的子宫收缩痛相对于初产妇更敏感，可能与前次分娩时子宫肌纤维拉伸或损伤，向脊髓和脊髓上的信息传递被改变，中枢敏化有关[3]。局麻药物和吗啡硬膜外持续镇痛对躯干手术损伤有明显镇痛作用，而对于宫缩痛这种内脏痛效果不佳。VAS 评分3 分以上的宫缩痛影响产妇术后休息，造成产妇耗氧增加，降低哺乳意愿，甚至产生抑郁情绪，不利于产妇的产后恢复。缓解宫缩痛的药物主要是阿片类和非甾体类药物[3]。有研究显示氟比洛芬酯等非甾体类药物对产妇的宫缩痛效果明显[7-9]。Andrea等[10]的研究认为对于产后子宫痉挛性疼痛，非甾体抗炎药物作用显著，甚至比阿片类药物更有效。

氟比洛芬酯和曲马多是病房术后常用的镇痛药物。本研究结果显示两组用药后的VAS 评分都要低于用药前，T 组用药后5、10、15、30min 的VAS评分都要显著低于用药前的评分，而F 组用药后5min 的VAS 评分略低于用药前，但差异无统计学意义，其他时间点和用药前比较差异均有统计学意义。两组之间比较，F 组在5 和10min 的VAS 评分要明显高于同时间点的T 组，其他时间点两组比较无差异。这说明氟比洛芬酯和曲马多都能够有效缓解经产妇的产后宫缩痛，前者的起效时间比后者慢，氟比洛芬酯要达10min 以后效果才与曲马多相当。可能与它们的镇痛方式有关，曲马多作为阿片类药物可以直接透过血脑屏障，激动μ 受体起镇痛作用，有中枢性镇痛作用以及外周抑制去甲肾上腺素和5 羟色胺的重吸收的作用，而氟比洛芬酯在外周和脊髓抑制环氧化酶，从而减少前列腺素合成，降低痛觉过敏状态来缓解宫缩痛[8]。F 组的持续时间略长与T 组，且差异有统计学意义，这与氟比洛芬酯的结构有关，脂微球包裹作用可以延缓药物释放，使其作用时间延长。F 组Ramsay 镇静评分低于T 组，但差异无统计学意义，大样本可能会有不同的结果。氟比洛芬酯头晕、恶心、呕吐的不良反应明显低于曲马多，这也应与氟比洛芬酯没有中枢镇痛作用有关。与杨淋等[11]的研究结果相符。邹良旺等[12]的分析认为氟比洛芬酯的头晕恶心呕吐的不良反应发生率比曲马多低。朴哲[13]也认为静脉推注氟比洛芬酯50mg 复合硬膜外吗啡能缓解剖宫产术后宫缩痛和切口痛，同时不增加不良反应的发生率，并能延长术后镇痛持续时间。

氟比洛芬酯和曲马多对于产后和哺乳都是安全可靠的镇痛药物。氟比洛芬酯能治疗剖宫产的宫缩痛，且不增加产后出血[14]。有研究表明使用氟比洛芬酯的产妇，其哺乳的新生儿最多摄取母体体重相关剂量0.5%的药物，使用氟比洛芬酯的产妇哺乳可不受限制[15]。而曲马多，婴儿经由母乳喂养摄入的药物量仅为调整后母体相关剂量的0.1%，所以曲马多为哺乳期可供选择的阿片类镇痛药[15]。

总之，氟比洛芬酯或曲马多对于缓解经产妇术后子宫收缩痛安全有效，氟比洛芬酯的起效速度略慢，但镇痛持续时间和不良反应要优于曲马多。