苓桂术甘汤合茵陈蒿汤加减治疗非酒精性脂肪性肝炎53例

赵明权

非酒精性脂肪性肝炎(Nonalcoholic steato hepatitis，NASH)是非酒精性脂肪性肝病 (Nonalcoholic Fatty Liver Disease，NAFLD)的重要病理阶段，也是单纯性脂肪肝 (Nonalcoholic simple fatty liver，NAFL)向肝纤维化转变，导致肝硬化，并诱发肝细胞癌的重要中间环节[1]。随着病毒性肝炎治疗领域新型药物的不断出现及肝炎疫苗的广泛接种，本病已经成为肝病科接诊的常见病种。有报道称该病已成为影响我国国民健康的第二大肝病[2]。该病发病机制目前尚不十分明确，但普遍认为本病的病因和发病机制与生活习惯的改变、肥胖及胰岛素抵抗相关[3]。本研究使用苓桂术甘汤合茵陈蒿汤加减治疗NASH疗效显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料所有患者均于2015年12月—2017年12月在巩义市中医院确诊并接受治疗，共106例，按照随机对照表的方式将患者随机分为观察组和对照组，每组53例。其中观察组，男31例，女22例；年龄19～66岁，平均(48.01±7.03)岁；病程2～15年，平均(7.46±3.01)年。对照组中，男32例，女21例；年龄20～65岁，平均(47.12±6.33)岁；病程3～14年，平均(7.32±2.87)年。2组患者性别、年龄、病程等基线资料对比，P>0.05，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 诊断标准参照中华医学会学肝病学分会2010年制订的《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南(2010年修订版)》[4]和《肝胆病中西医诊疗学》[5]拟定。

1.3 排除标准排除其他合并有酒精性、药源性、病毒性、感染性、自身免疫性肝脏疾病的脂肪肝患者；排除合并精神疾患、孕期及哺乳期妇女。

1.4 治疗方法2组常规治疗相同，包括戒烟戒酒，低脂饮食、适量活动等，进行健康宣教，保证正常休息。对照组予以辛伐他汀片(康普药业股份有限公司生产，生产批号：H20093910)治疗，10 mg/次，1次/d，与晚餐同服；甘草酸二铵胶囊100 mg，3次/d，饭后服用。观察组予以苓桂术甘汤合茵陈蒿汤加减治疗，方药组成：茯苓15 g，桂枝10 g，白术12 g，甘草6 g，茵陈蒿30 g，栀子10 g，大黄6 g，清半夏12 g，陈皮10 g，莪术12 g(以上方药均由巩义市中医院中药房提供，并由煎药房统一制备)。1剂/d，水煎，早晚分服。治疗周期均为3个月。

1.5 观察指标

1.5.1 临床症状评分分别于治疗前后对2组患者临床症状进行评估，将腹胀、胸闷、便溏、口干、口苦等临床症状依照不明显(感觉较轻)、稍重(仍可工作)和严重(对工作造成影响)分为轻、中、重度，分别计1、2、3分[6]。

1.5.2 肝脏B超评分治疗前后对患者行肝脏B超检查，并依据结果对肝脏形态、回声、肝内管状结构、肝内强回声结节等4个指标进行细化分值[7]。

1.5.3 肝功能治疗前后对患者行丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬酸氨基转移酶(AST)、谷氨酰转移酶(GGT)检测。

1.5.4 血脂治疗前后对患者行总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)水平检测。

1.5.5 胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)治疗前后对患者行空腹血糖和空腹胰岛素浓度检测，HOMA-IR=空腹血糖×空腹胰岛素浓度/22.5[8]。

2 结果

2.1 2组患者临床症状评分比较2组患者治疗前后临床症状评分相比，P<0.05，差异有统计学意义；治疗后2组临床症状评分相比，P<0.05，差异有统计学意义。见表1。

表1 2组患者治疗前后临床症状评分比较 (例，

2.2 2组患者肝脏B超评分比较2组患者治疗前后肝脏B超评分相比，P<0.05，差异有统计学意义；治疗后2组肝脏B超评分相比，P<0.05，差异有统计学意义。见表2。

表2 2组患者治疗前后肝脏B超评分比较 (例，

2.3 2组患者肝功能指标比较2组患者治疗前后肝功能指标相比，P<0.05，差异有统计学意义；治疗后2组肝功能指标相比，P<0.05，差异有统计学意义。见表3。

表3 2组患者治疗前后肝功能指标比较 (例，

2.4 2组患者血脂指标比较2组患者治疗前后血脂指标相比，P<0.05，差异有统计学意义；治疗后2组血脂指标相比，P<0.05，差异有统计学意义。见表4。

表4 2组患者治疗前后血脂指标比较 (例，

2.5 2组患者胰岛素抵抗指数比较2组患者治疗前后胰岛素抵抗指数相比，P<0.05，差异有统计学意义；治疗后2组胰岛素抵抗指数相比，P<0.05，差异有统计学意义。见表5。

表5 2组患者治疗前后HOMA-IR比较

3 讨论

NASH是一种常见的肝脏疾病，更是一种代谢性疾病。近10余年以来，NASH的发病率越来越高，究其原因与国人生活习惯的改变密切相关。改革开放以来，经济发展迅速，国人不仅在短时间内解决了温饱问题，更是大量摄入了高热量食物。与此同时，长时间的熬夜以及出行方式的改变(从以人力出行为主转变为依靠机械助力出行为主，运动量大大减少)，凡此种种，皆为NASH的发病因素。NAFLD的治疗主要以改变不良生活习惯为主。但是NASH是以肝细胞脂肪变和脂肪储存有病理特征的肝脏疾病，如果不能得到及时有效的治疗，很可能会由单纯性脂肪肝转变为肝硬化和肝细胞癌等终末期肝病[9]。但是囿于该病发病机理尚不明确，现代医学尚无特效治疗方法。目前对于NASH的治疗仍以改善生活方式和药物治疗为主，药物多以保肝、调酯、调糖、胰岛素增敏剂为主，虽取得一定疗效，但是仍未找到针对性的靶向药物[10]。

NASH属于中医学“积聚”“胁痛”“痰浊”等范畴。本病多因饮食不节，过食肥甘厚味，加之劳逸失度，久坐少动，导致身体发胖，形成痰湿体质。本病虽病位在肝，然与脾、肾两脏关系密切，肝主疏泄，脾主运化，肾主气化，三脏功合，方能气血津液疏布有常，否则，痰浊内生，湿瘀互结，故而并发该病。肝脾功能失调，痰浊、瘀血相互胶结阻滞于胁下为NASH发生的主要病机[11]。中医学认为，脾主运化，脾虚则运化失健，水湿聚而成痰，痰浊流注四肢肌肉、五脏六腑则变生百病，故有“百病皆生于痰”之说。NASH归属于“痰浊”范畴，其病机自然与脾虚生痰有关。本病病位在肝，肝主疏泄，其最主要的功能就是促进脾胃的运化与气血的运行。肝之疏泄功能正常与否，与痰浊之生成密切相关。简而言之，本病与肝脾两脏关系最为密切，病理产物及致病因素责之于痰。因此健脾疏肝、活血化痰乃本病之治疗大法。脾为生痰之源，健脾才可杜绝痰浊复生，实属治本之法。痰与瘀血往往相伴而生，活血化痰既可祛除已生之痰，痰去血和又可促进肝之疏泄功能正常，为治标之法。苓桂术甘汤为仲景治疗痰饮之经方，而茵陈蒿汤则为祛湿剂主方，兼具清热，利湿，退黄之功效。方中茯苓、白术健脾益气，燥湿化痰，共为君药；陈皮、清半夏化痰散结，取二陈汤之意，共为臣药；莪术行气消积化瘀，桂枝调和血脉，茵陈蒿、栀子、大黄清利湿热，共为佐药；甘草调和诸药，为使药。两方并用加减之后补泻兼施，标本兼顾，切中病机，效若桴鼓。而且，现代药理学研究证明，茯苓不仅抑制激活巨噬细胞中亚硝酸盐含量，具有较强抗炎活性，而且还可以有效降低谷丙转氨酶活性，防止肝细胞坏死[12，13]；茵陈蒿能够通过保护细胞膜防治肝细胞坏死，改善微循环，促进细胞再生，防治肝脏脂质过氧化损伤反应，从而起到保护肝脏作用[14]。

本项研究证明，苓桂术甘汤合茵陈蒿汤治疗NASH，不仅可以有效改善患者临床症状，还可以降低血脂和肝功能指标，对肝脏形态、回声、肝内管状结构、肝内强回声结节等微观结构起到调节和改善作用，更可以降低患者胰岛素抵抗状态，降低炎性改变，改善肝脏状态，对于NASH是行之有效的临床药物，值得临床推广。