补阳还五汤联合下肢牵引闭合复位小切口PFNA内固定术治疗老年股骨粗隆间骨折40例

袁国华 袁彦成 黄晓林

股骨粗隆间骨折为临床常见骨折，多发于老年患者。且随社会老龄化加速及骨质疏松发病率增高，老年粗隆间骨折发生率逐年升高。下肢牵引闭合复位小切口防旋股骨近端髓内钉(PFNA)内固定术为治疗老年股骨粗隆间骨折常用术式，但术后易并发骨折愈合缓慢、深静脉血栓(DVT)及髋关节活动受限，对患者生活质量产生严重影响[1]。近年来，中医中药在骨折临床治疗中积累了丰富经验。中医认为，老年股骨粗隆间骨折主要病机为营血亏虚、气血瘀滞，补益气血、化瘀通络为治疗关键[2]。本研究选取我院老年股骨粗隆间骨折患者80例，探究补阳还五汤联合下肢牵引闭合复位小切口PFNA内固定术对术后髋关节功能的影响。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料经我院伦理委员会同意批准，选取2017年3月—2019年1月老年股骨粗隆间骨折患者80例，根据治疗方案不同分组，各40例。对照组中女14例，男26例；年龄60～83岁，平均年龄(71.09±4.73)岁；受伤原因：27例交通意外伤，6例高处跌落伤，7例劳动意外伤；Evans分型：6例Ⅰ型，12例Ⅱ型，16例Ⅲ型，5例Ⅳ型，1例Ⅴ型。观察组中女13例，男27例；年龄60～84岁，平均年龄(71.52±5.08)岁；受伤原因：25例交通意外伤，7例高处跌落伤，8例劳动意外伤；Evans分型：5例Ⅰ型，13例Ⅱ型，15例Ⅲ型，5例Ⅳ型，2例Ⅴ型。2组基线资料(性别、年龄、Evans分型、受伤原因)均衡可比(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准①符合X线、CT等检查确诊；②均行下肢牵引闭合复位小切口PFNA内固定术；③均为新鲜闭合性骨折；④患者及家属知情并签署承诺书。

1.2.2 排除标准①严重内分泌系统及造血系统疾病；②合并其他部位骨折；③髋部病理性骨折或先天性髋关节畸形；④6个月内服用过抗骨质疏松药物。

1.3 方法

1.3.1 对照组给予下肢牵引闭合复位小切口PFNA内固定术治疗。全麻或硬膜外麻醉，仰卧于牵引床，闭合复位骨折(C型臂X线机)，矫正股骨颈干角、前倾角。股骨大粗隆近端上方10 cm左右作切口，股骨大粗隆尖外侧3～5 mm进针并扩髓，将合适PFNA主钉置入。置入导针(关节面下5 mm)，扩孔后将合适螺旋刀片置入并锁定，随后置入远端螺钉，锁紧主钉尾帽。复位及内固定满意后冲洗术区，常规置引流管，缝合切口。术后合理应用抗菌药物、低分子肝素。定期复查X线片，了解骨折愈合情况。

1.3.2 观察组于对照组基础上加用补阳还五汤。方药组成：黄芪50 g，桃仁10 g，川芎15 g，地龙12 g，当归15 g，红花10 g，赤芍15 g，血竭10 g，骨碎补15 g，三七5 g，补骨脂15 g，续断10 g，杜仲10 g，牛膝10 g。术后3 d开始服用，1剂/d，水煎，早晚分服，持续1个月。

1.3.3 检测方法空腹抽取静脉血10 ml，分为2份，1份抗凝，离心(3000 r/min，10 min，离心半径为10 cm)，分离血浆，活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、D-二聚体(D-D)以C3280型全自动血凝分析仪(北京普利生公司)测定；1份离心，分离取血清，骨源性碱性磷酸酶(BALP)以琼脂糖凝胶电泳法测定，Ⅰ型胶原羧基末端肽β特殊序列(β-CTX)、骨钙素(OC)以电化学发光法测定。

1.4 观察指标①术后1 d、术后1个月Harris评分，包括3个方面：活动范围(5分)、功能(51分)、疼痛(44分)，评分越高，髋关节功能越好。②2组术后1 d、术后1个月凝血功能指标(APTT、PT、D-D)。③下肢深静脉血栓(DVT)发生率。④2组术后1 d、术后1个月骨代谢指标(BALP、β-CTX、OC)。

2 结果

2.1 Harris评分术后1个月，观察组Harris评分较对照组高(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者Harris评分对比 (例，

2.2 凝血功能指标术后1个月，观察组APTT、PT较对照组长，血浆D-D水平较对照组低(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者凝血功能指标对比 (例，

2.3 下肢DVT发生率观察组1例发生下肢DVT，发生率2.50%(1/40)；对照组8例发生下肢DVT，发生率20.00%(8/40)。观察组下肢DVT发生率较对照组低(χ2=4.507，P=0.034)。

2.4 骨代谢指标术后1个月观察组血清BALP、OC水平较对照组高，血清β-CTX水平较对照组低(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者骨代谢指标对比 (例，

3 讨论

老年人骨组织微结构退变，骨密度降低，为股骨粗隆间骨折多发群体。PFNA微创手术为治疗老年股骨粗隆间骨折常用术式，但术后易发生多种并发症。术后采用抗凝、抗炎、抗栓塞等西医疗法虽可一定程度减轻临床症状，但毒副作用较强。而中医药在骨质疏松及骨折治疗中均存在一定优势。

中医认为，人体生命活动为脏腑功能的反映，而气血津液为脏脏功能的物质基础。故骨骼与气血充养密切相关。气血调和，经脉畅通，骨骼充养，而筋骨劲强。老年股骨粗隆间骨折发生与脏腑经络、气血筋骨等密切相关，而营血亏虚为主要病机。骨折可致气血瘀阻、经络阻塞，加之老年患者脾胃虚弱，气血乏源，致营血亏虚。而气血不和，断端难以滋养，致无法愈合。故骨折治疗时，既要补益气血，促进断骨接续，又要化瘀通络，方可复原。补阳还五汤重用黄芪，大补脾胃之气，使气旺血行，瘀去络通；当归为血中之圣药，活血化瘀而不伤血；赤芍、川芎、红花、桃仁助当归活血祛瘀；血竭能定痛、活血、生肌；地龙通经活络；三七止血活血、祛瘀生新；续断、杜仲补肾接骨、续筋疗伤；骨碎补、补骨脂补肾强骨、活血续伤；牛膝补肾强骨，并引药下行。本方补气养血、活血化瘀、强筋壮骨，标本兼治，诸症向愈。现代药理研究表明，黄芪可调节机体免疫，促进骨髓造血，并可抑制血小板聚集，降低血液黏度，改善微循环；当归具有补血作用，并可抑制血小板聚集，改善血液流变学；血竭可抑制血小板聚集，抗血栓形成，且具有抑菌、抗炎等作用，促进骨折修复；三七可调节免疫，改善微循环[3-5]。本研究结果显示，术后1个月，对照组Harris评分较对照组高(P<0.05)。表明补阳还五汤可促进老年股骨粗隆间骨折患者髋关节功能改善。

研究证实，骨折及手术创伤均可使机体纤溶活性降低，使凝血系统处于高凝状态，使血液黏稠度增高，血流缓慢，易发生DVT[6]。郑俊雄[7]研究表明，老年股骨粗隆间骨折患者内固定术后存在凝血功能异常，血浆D-D水平升高，表现为APTT、PT缩短，形成高凝状态。骨折愈合为复杂生理过程，与成骨细胞、破骨细胞等多细胞及因子密切相关。本研究结果显示，术后1个月，观察组APTT、PT较对照组长，血浆D-D水平较对照组低，观察组下肢DVT发生率较对照组低(P<0.05)。表明补阳还五汤治疗老年股骨粗隆间骨折患者，可改善凝血功能，降低下肢DVT发生率。

骨折愈合为复杂生理过程，与成骨细胞、破骨细胞等多细胞及因子相关。BALP为成骨细胞成熟的标志，可促进骨盐形成，进而促进成骨；OC为骨组织非胶原蛋白主要成分，参与成骨细胞分化，与骨形成速率直接相关；β-CTX为胶原降解标志物，可反映破骨细胞吸收活性。本研究结果显示，术后1个月观察组血清BALP、OC水平较对照组高，血清β-CTX水平较对照组低(P<0.05)。表明补阳还五汤治疗老年股骨粗隆间骨折患者，可调节骨代谢指标。究其原因，黄芪具有促进各类血细胞生成、发育，改善骨细胞代谢的作用；骨碎补可影响骨代谢相关指标，增加骨密度，促进骨折愈合；川芎中川芎嗪可促进骨髓造血细胞的增殖，加速骨髓造血重建[8]。

综上可知，补阳还五汤联合下肢牵引闭合复位小切口PFNA内固定术治疗老年股骨粗隆间骨折患者，可调节凝血功能指标、骨代谢指标，降低下肢DVT发生率，改善髋关节功能。