1例老年糖尿病患者行冠脉搭桥术后深部胸骨感染的护理

韩莲清，唐 军*，李晓芹，承罗露

（复旦大学附属华东医院，上海 200040）

老年糖尿病的患病率高达20%，老年冠心病发病率逐年增加。冠脉搭桥术是治疗冠心病的重要手段之一，术后并发症的防治非常重要。深部胸骨切口感染（DSWI）是心脏外科手术后一种严重的并发症，愈合困难。研究显示DSWI的发病率为0.9%～5%，显著延长患者住院时间，增加患者医疗成本及死亡风险，其死亡率可达10%～47%。上海市某三甲医院收治1例冠脉搭桥术后深部胸骨感染的患者，经过6个月专业的治疗和护理后，难愈胸部伤口得到了愈合，报告如下。

1 病例介绍

患者，男，71岁，冠脉搭桥术后3个月后出现胸部手术处伤口破溃、渗液，分泌物呈黄色脓性，伴有异味，胸廓无异常活动，无发热，在外院门诊换药治疗后，局部伤口感染未见明显好转，并且出现明显气喘气促的心衰表现，2019年1月拟“手术后切口感染、心功能不全”收入上海市某三甲医院心脏外科。

2 护 理

2.1 护理评估

患者2型糖尿病病史40年，血糖控制不佳，合并左足第一足趾糖尿病足（Wagner 2级）。ADL评估40分，心功能三级，端坐卧位，脑利纳肽（BNP）为3361 pg/ml，体温正常；血糖控制不佳，随机葡萄糖24.2 mmol/L，糖化血红蛋白8.9%，血清白蛋白26 g/L，红细胞3.2×1012/L，血红蛋白96 g/L；伤口分泌物细菌培养提示白色念珠菌感染。伤口部位位于胸骨处，上平胸骨角，下至剑突上2指，长13 cm，呈3个大小不等的溃疡，最上端的溃疡大小3×2×0.8 cm，中间的溃疡大小1×0.5×0.5 cm，下端的溃疡1.2×2×0.9 cm，溃疡深度可触及骨质层，3个溃疡呈分隔状态，创面表面有淡黄色分泌物附着，有少量的脓性分泌物溢出，溃疡周围皮肤呈淡红色，详见图1。疼痛评分6分。

图1 深部胸骨感染

2.2 创面护理

2.2.1 创面清创：用生理盐水冲创面，动作轻柔，避免擦伤周边皮肤组织，冲冼时用棉签将创面上的淡黄色分泌物去除。遵循去腐清创原则，即首先去除伤口内部腐烂组织和不新鲜的肉芽组织，由医生沿着正常组织走向逐步进行坏死组织的清创，避免造成相邻正常组织的损伤或者造成深部组织感染扩散，引发全身血行感染。

2.2.2 创面引流：本个案护理之初4周出现深部伤口渗出多，呈淡黄色的液体。生理盐水冲洗创面，直至创面新鲜，触之易出血，用碘伏纱布包裹外科负吸引流管，置入于深部伤口处，用无菌纱布覆盖伤口表面，采用3L透明薄膜覆盖表面使伤口密闭；同时运用负压吸引装置进行持续负压吸引，采用持续负压吸引；吸引负压值控制在0.04～0.053 Mpa，保持伤口及组织干燥，待伤口渗出减少，感染控制后，停止使用负压吸引。

2.2.3 创面拉合：待伤口渗出减少，感染控制，出现新鲜的肉芽组织，对齐创面边缘，以促进愈合。本个案患者因出现心衰，遵医嘱应用口服螺内酯片，此药的不良反应是可导致乳房增大，加大了患者伤口愈合的张力。故采用的方法为：在创面二侧皮肤分别贴上安普贴，再用碟形胶布从两边贴在安普贴上拉紧伤口两侧，伤口中间应用藻酸盐银敷料，以吸收可能产生的少量液体并控制局部感染，见图2。6月后伤口愈合。

图2 伤口拉合

2.3 全身治疗

糖尿病是导致切口感染的重要因素，本个案应用胰岛素皮下注射控制血糖，做好监控，患者为老年糖尿病，故血糖控制要求可以适当放宽，空腹血糖控制在7～8 mmol/L，餐后2小时血糖控制在8～10 mmol/L。同时还注意控制心衰发生的指标和注重全身营养状况的指标指标，如BNP、血清白蛋白、血红蛋白及红细胞等。应用BiPAP无创呼吸机辅助呼吸，控制心衰。

3 讨 论

3.1 心脏术后伤口感染的原因

3.1.1 手术因素：心脏手术后的伤口感染分为两种，浅表感染和深部感染。浅表的感染发生率较高，常会累及皮肤及皮下脂肪组织，其治愈较容易，常可通过清创引流脓液联合抗生素治疗，可使感染迅速痊愈[1]。而累及胸骨深部的切口感染为一种较严重的并发症，临床对其确诊的依据常包括胸骨出现松动，并随着患者的深呼吸和咳嗽发现有液体自胸骨切口处渗出，将渗出液进行细菌培养发现结果为阳性。临床常表现切口疼痛、发热，检查发现白细胞计数升高等。

3.1.2 年龄因素：多数高龄患者伴有冠心病、糖尿病等慢性病较多，而CABG的进行需要采集胸廓内动脉，当胸廓内动脉离断后，胸骨的血供会很大程度的减少。诸多原因相结合是导致胸骨并发症发生的主要原因[2]。因此，对于有高危感染的CABG患者应采取相应的措施。

3.1.3 血糖因素：糖尿病患者的高血糖会导致中性粒细胞的活性降低，吞噬作用减弱，机体清除伤口处细菌和异物的能力受损，导致伤口容易发生感染。同时，高血糖可形成晚期糖基化终末产物，其在皮肤的聚集会造成成纤维细胞的氧化损伤，从而使真皮层变薄，导致皮肤易受损伤，且伤后不易愈合。此外，高血糖诱发的微血管病变，致使血供障碍，足部组织供血供氧不足，也是糖尿病患者伤口愈合困难的的原因之一。

3.2 深部胸骨感染处理的关键护理技术

本案例运用创面清创、创面引流、创面拉合及抗菌敷料的应用，以促进创面愈合。创面清创指去除伤口表面的坏死物质，达到快速清创的目的。藻酸盐银敷料是藻酸钙经硝酸银浸渍制成的吸收性银离子敷料，目前已广泛应用于烧伤创面，具有良好的抑菌与杀菌作用[3]。

本案例运用的持续负压引流技术和伤口减张拉合包扎法是促进伤口快速愈合的另一关键技术。此方法简易、安全、可行，避免了外科缝合可能带来的创伤与感染。

4 小 结

行冠脉搭桥术后的患者，特别是老年糖尿病患者，其术后感染率高，血糖控制不佳，伤口愈合缓慢。本案例中，对患者进行创面清洁、持续负压引流、伤口减张拉合包扎及抗菌敷料的应用，并结合全身治疗，使患者的创面得以愈合。