重症类风湿心脏病患者应用二尖瓣闭式扩张术结合胺碘酮对增强心脏代偿功能的价值

杨莉，关孟梦，赵巧霞

郑州市第七人民医院，河南 郑州 450000

风湿性心脏病可简称为风心病，属于一种风湿性炎症导致的瓣膜损害心脏疾病。该病症一旦发病，最易受损的是二尖瓣、主动脉瓣，其中二尖瓣狭窄的患者占比25%左右[1]。近年来，我国风心病病例数有所减少，且患病年龄存在延迟现象，故老年风心病患者的病例数呈明显的增多趋势，故老年风心病患者的临床治疗成为当前心血管病科重点研究的课题之一[2]。目前，临床上治疗风心病患者的方法较多，包括直视分离术、人工瓣膜置换术、闭式分离术、二尖瓣闭式扩张术等，其中二尖瓣闭式扩张术不断得以完善、成熟，在风心病临床治疗中的效果已受到广泛认可[3]。本研究对110例重症类风心病患者进行研究，旨在探究二尖瓣闭式扩张术结合胺碘酮的应用价值，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年11月—2019年11期间我院收治的110例重症类风湿心脏病患者，随机分成对照组(n=45)、观察组(n=65)。对照组：30例男、15例女；年龄58～87岁，平均(61.29±2.19)岁；病程1～7年，平均(4.22±1.27)年。观察组：44例男、21例女；年龄56～88岁，平均(61.34±2.26)岁；病程1～7年，平均(4.21±1.29)年。两组风心病患者的一般资料数据比较，P＞0.05，可进行对比实验。

纳入标准：①均经常规查体、多普勒超声心动图、X线检查、心电图等检查确诊为风心病，且均为二尖瓣狭窄者；②无左心房血栓症状；③患者的认知能力、沟通能力正常，均自愿参与此次研究。

排除标准：①未确诊病情者；②检出存在左心房血栓的患者；③认知能力差，且存在沟通障碍的患者，无法自始至终配合完成此次研究者。

1.2 方法两组风心病患者均予以二尖瓣闭式扩张术治疗，具体如下：后前位胸透条件下，利用ROSS方法完成房间隔穿刺，回抽血液显示鲜红色表示穿刺成功，再推注造影剂至左房，经压力检测呈左房压力曲线。然后进行球囊导管推送，经二尖瓣口时应用“小弧度”法，见左室长轴后送导丝，通过操纵导丝控制球囊导管在左房的深度，避免过深或过浅。球囊导管保持在穿刺点前，呈90°，过房间隔后呈水平线，两线垂直交叉。X线确认球囊导管的顶端指向为心影的左下方，确认无误后立即回撤导丝3～5cm，并让球囊导管经二尖瓣口再入心室。最后扩张球囊直径、循序递增，配合充盈缓慢法，注意观察二尖瓣的狭窄程度、解剖位置以及球囊导管在腱索内的状态。记录每次扩张后的左房压，若出现左房“V”波形压力曲线明显升高或二尖瓣的反流杂音明显增强，则停止手术。

观察组在手术治疗的基础上服用胺碘酮[厂家：赛诺菲安万特(杭州)制药有限公司；批号：国药准字H19 993254；规格：0.2g×10片/盒]治疗，0.2g/次，3次/ d，服用1周；之后减量为0.2g/次，2次/d，持续服药1周；再次减量为0.2g/次，1次/d，持续服用6个月。

1.3 观察指标比较两组重症类风心病患者的心功能参数、心脏代偿功能增强情况、血流动力学变化及预后情况(心律失常率、治疗失败率)。心功能参数测定：指导患者呈左侧卧位，保持呼吸平稳，使用VIVID SЕVЕN Dimension超声系统(探头频率为4MHz)，分别取心尖处的四腔切面、两腔切面，了解患者的心室腔大小、心室壁厚度、心内膜回声等情况，详细记录患者的心脏射血分数(ejection fraction,ЕF)、每搏输出量(stroke volume,SV)、心室短轴缩短分数(fractional shortening,FS)，并计算Е/ A值。采用自动化无创测压法检测患者的血流动力学指标，记录全血比黏度、血浆比黏度、血细胞比积(hematocrit,Hct)及红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ЕSR)。

1.4 统计学方法此次研究数据全部纳入SPSS21.0软件分析，两组的心功能参数、血流动力学指标均用()表示，用t检验；两组3次随访记录的心脏代偿功能增强率、心律失常率与治疗失败率用%表示，用χ2检验，P＜0.05提示有统计学意义。

2 结果

2.1 两组心功能参数对比两组的FS参数差异无统计学意义(P＞0.05)；与对照组相比，观察组患者的ЕF、SV及Е/A参数明显增高(P＜0.05)(见表1)。

表1 两组心功能参数对比()

表1 两组心功能参数对比()

2.2 心脏代偿功能增强率对比第1次随访结果为两组的心脏代偿功能增强率差异无统计学意义(P＞0.05)；第2次、3次随访结果为观察组的心脏代偿功能增强率(73.85%)、(92.31%)均明显高于对照组(53.33%)、(62.22%)(P＜0.05)(见表2)。

表2 心脏代偿功能增强率对比[例(%)]

2.3 两组血流动力学对比治疗前，两组患者的血流动力学指标差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，观察组的全血比黏度、血浆比黏度、Hct及ЕSR指标明显低于对照组(P＜0.05)，见表3。

2.4 两组预后情况对比治疗6个月后进行随访，观察组的心律失常发生率3.08%(2/65)明显低于对照组11.11%(5/45)，其治疗失败率1.54%(1/65)明显低于对照组15.56%(7/45)，χ2=4.891、12.569，P=0.026、0.000。

3 讨论

风心病是一种自身免疫性疾病，主要指风湿热活动累及心脏瓣膜所致的心脏瓣膜病变，其临床特点以一般情况差、潜伏期长为主，合并症以冠心病、房颤、动脉硬化等为主，老年风心病患者的死亡几率比青年风心病患者高，故临床上需重视老年风心病患者的治疗，尤其是二尖瓣狭窄者[4]。老年风心病患者多伴有多个系统疾病，大大增加了手术难度及手术风险，故临床上需根据每一位患者的具体病情，对其实施有效的治疗方案，帮助患者增强心功能，提高治疗安全性[5]。本研究的110例风心病老年患者均为二尖瓣狭窄患者，二尖瓣瓣膜最初前后叶之间及根部有水肿、赘生物及炎症反应，之后随病情加重逐渐累积瓣叶，导致瓣叶体部出现明显的钙化、增厚、粘连等现象，严重时可见腱索、乳头肌变形、缩短、增粗，最终瓣膜活动受限或严重僵硬，故二尖瓣膜狭窄[6]。传统治疗二尖瓣膜狭窄多采用闭式分离术、直视分离术及人工瓣膜置换术，以上术式虽然可取得一定疗效，但对于老年重症患者来说，临床疗效不佳，主要原因为老年患者的年龄较大，其机体的重要脏器功能呈衰退状，多合并冠心病、肺气肿及其他疾病，导致手术创伤、手术风险均大，且术后恢复极慢[7]。有资料显示，65岁以上年龄的老年患者经人工瓣膜置换术治疗后在30d内死亡的几率达17.6%[8]。因此，有效、安全的治疗方法对提高老年患者生存率有着重要意义。

表3 两组血流动力学对比()

表3 两组血流动力学对比()

注：*代表对照组治疗后的血流动力学指标分别与观察组比较*P＜0.05；#代表两组治疗后的血流动力学指标与治疗前比较#P＜0.05

近年来，随着二尖瓣闭式扩张术的不断改善，作为一种治疗非手术方法在国内快速推广，并取得了显著疗效。老年患者在进行二尖瓣闭式扩张术之前需对患者的瓣膜条件进行有效评估，瓣膜条件适宜者可达到理想的治疗效果。此外，临床上治疗风心病的常用药物为胺碘酮，患者通过长期口服，可消除风心病患者的房颤、心律失常等症状，逐渐增强患者的心脏代偿功能。临床资料已证实，胺碘酮对心肌组织的电位时程有延长作用，可促进心肌细胞恢复，控制临床症状[9]。

本研究中，观察组患者便进行了二尖瓣闭式扩张术结合胺碘酮治疗，观察组患者治疗后的ЕF、SV及Е/A参数明显高于对照组(P＜0.05)；观察组经第2次、3次随访发现患者的心脏代偿功能增强率(73.85%)、(92.31%)均明显高于对照组(53.33%)、(62.22%)(P＜0.05)；观察组治疗后的全血比黏度、血浆比黏度、Hct及ЕSR指标明显低于对照组(P＜0.05)：观察组的心律失常发生率(3.08%)、治疗失败率(1.54%)均明显低于对照组(11.11%)、(15.56%)(P＜0.05)。提示二尖瓣闭式扩张术结合胺碘酮治疗重症类风心病的效果确切，比单纯应用手术治疗的效果更佳，患者心脏功能及血流动力学的改善效果更为突出。二尖瓣闭式扩张术的优点在于：①穿刺点比较低，可减小球囊管跨瓣，降低球囊管的移动幅度和误入左心耳的风险，同时降低了栓子脱落几率；②在球囊导管推送过程中应用小弧度法，有利于降低心脏穿孔、心律失常、动脉栓塞及其他并发症发生率；②在进行首次球囊扩张时通过缓慢充盈利于观察患者二尖瓣的具体狭窄程度、解剖特点，可有效避免快速充盈对瓣膜、腱索造成损伤。胺碘酮是一种抗心律失常的药物，可对机体的α、β肾上腺素受体起到非竞争性阻滞效果，延长心肌组织中的动作电位、不应期，同时可抑制钠离子内流，减缓心脏传导速度，消除心房折返激动。因此，二尖瓣闭式扩张术联合胺碘酮治疗的效果更为确切。