肝脏悬吊技术在腹腔镜胃癌根治术中的应用

秦龙 李婷

胃癌的发病率居全球恶性肿瘤第4位，我国每年胃癌新发病例约40万，大约30万胃癌病人死亡[1]。以手术为主的综合治疗是胃癌治疗的主要手段，腹腔镜胃癌根治术已经广泛应用于胃癌的手术治疗。腹腔镜胃癌根治术中贲门及胃小弯区域受肝脏左叶的遮挡而增加了术中出血及肝脏损伤等并发症风险。因此，如何更好地显露手术视野是腔镜手术医师亟待解决的问题。我们采用肝脏悬吊技术显露手术视野，与肠钳牵拉暴露比较有显著优势。现报道如下。

对象与方法

一、对象

2018年1月～2018年12月我科收治的胃癌病人60例，均适合行腹腔镜胃癌根治术。采用随机分组原则将病人分为肝脏悬吊技术组(liver suspension technique，LST)和肠钳组(intestinal clamp，IC)，每组各30例。两组性别、年龄、体重指数(BMI)、消化道重建方式等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组病人一般资料比较(例)

二、方法

1.肝脏悬吊方式及肠钳牵拉暴露方式：(1)肝脏悬吊方式：首先用2.0 PDS带针线经上腹部剑突下约1 cm穿透腹壁全层进入腹腔，部分线尾留置腹腔外备用；然后穿刺针于腹腔内继续穿过右侧膈肌脚上缘出针，针线绕过肝圆韧带，然后于腹腔内经右上腹壁肋缘下约1 cm穿出腹腔，在腹壁外牵拉穿刺针线头及留置的线尾，收紧后打结固定于腹壁，使得悬吊线呈倒三角形，从而悬吊起肝脏左叶。见图1。(2)肠钳牵拉暴露方式：助手用腹腔镜肠钳一把紧贴食管裂孔上方膈肌，于腹腔内向病人右上方牵拉挡住肝脏左叶进而暴露术野。见图2。

2.手术方式：两组病人均由同一组医师实施腹腔镜胃癌根治术，均采取统一手术流程：取脐下10 mm切口，建立气腹，置入戳卡和腹腔镜，气腹压控制在12 mmHg；左侧肋缘下方近腋前线位置置入12 mm操作孔一个作为主操作孔；右侧肋缘下及两侧脐旁各置入5 mm操作孔一个作为副操作孔。首先探查肝脏、腹腔是否存在转移。根据肿瘤的部位选择切除术式，采取同一淋巴结清扫技术路线，用超声刀离断血管，使用生物血管夹对血管进行处理，游离完成后在上腹正中行5～10 cm切口。将标本由腹腔拖出，确定胃壁切缘阴性后将肿瘤切除，使用吻合器或切割闭合器采取相同方式进行消化道重建。

3.观察指标：包括手术时间、术中出血量、术中肝脏副损伤情况(包括肝破裂出血及肝包膜下血肿)、术后肝功能指标(转氨酶指标)、淋巴结清扫数目、吻合口并发症(吻合口漏、吻合口狭窄、吻合口出血)等指标。

三、统计学分析

结 果

1.手术相关情况比较见表2。结果表明，LST组手术时间、术中出血量、肝脏副损伤、肝功能指标异常均少于IC组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组淋巴结清扫数量比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组手术相关指标比较

2.两组术后并发症比较见表3。结果表明，两组病人术后吻合口并发症(吻合口瘘、吻合口狭窄、吻合口出血)发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 两组病人术后吻合口并发症比较[例(%)]

讨 论

腹腔镜手术创伤小，术后恢复快，广泛应用于腹部手术中[2]。经过二十余年的不断实践，腹腔镜胃癌根治术的切除范围由远端胃发展至全胃，手术适应证由早期胃癌推广至局部进展期胃癌，手术方式亦由腹腔镜辅助推广至全腔镜手术切除[3]。

虽然腹腔镜胃癌根治术取得了长足进步，但无论是近端胃切除、远端胃切除或全胃切除，由于肝脏左叶的解剖关系，导致贲门及胃小弯区域的术区显露效果欠佳，手术操作空间狭窄，进而延长了手术时间，增加了手术并发症风险。Shibao等[4]为获得良好的手术视野，术中利用一个蛇状牵引器和盘状悬吊器将肝脏牵拉起来，该方法与传统扇形拉钩相比，可以减轻持续牵拉对肝脏造成的副损伤。但该方法需通过增加额外的操作孔来放置拉钩，一定程度上增加了手术创伤及腹腔污染的风险；术中需要助手牵拉肝脏左叶以辅助暴露术野，这样使得助手在术中长时间只能依靠一只手协助主刀手术，无法将助手的作用最大化，延长了手术时间，不利于术者操作；助手在反复的遮挡肝脏左叶的过程中，不可避免的对肝脏左叶造成一定程度的创伤，导致肝脏破裂出血或包膜下血肿的发生率也明显增多。有学者利用Nathanson肝脏牵引器协助暴露[5]，可以获得比较满意的术野效果，但该方式报道出现了较多术后医源性肝功能异常及肝脏损伤的病例，限制了其临床推广。Sakaguchi等[6]用Penrose吸引器和J形牵引器悬吊肝脏左外侧叶，虽然此法能获得比较满意的暴露效果，但术中均需要切开病人的肝脏冠状韧带，从而延长了暴露时间，并且需要其他医疗器械辅助，增加了病人的住院费用。Wu等[7]首先提出应用生物黏合剂将肝左外叶膈面黏附于膈肌上，从而达到显露术野目的，该技术操作相对易于掌握。当病人肝脏存在病变或肝脏体积及质量均较大时，该方法可能导致肝脏包膜撕裂出血及肝功能损伤，且术野显露效果欠佳。

本研究采用的肝脏左叶悬吊技术利用1根PDS线即可达到迅速且理想的术野显露效果，且术后PDS线亦可用于缝合手术切口。与传统肠钳暴露方式比较，该方式虽没有增加淋巴结清扫数目，亦没有减少吻合口并发症的发生率，但缩短了腹腔镜胃癌根治术的手术时间，又降低了因技术欠缺导致术中肝脏副损伤的风险，提高了手术效率，增加了手术的安全性。同时，对于本身肝脏功能较差的病人，该方法亦降低了术后肝功能指标异常升高的风险。此外，该方法亦可应用于腹腔镜下食管裂孔疝修补术、胃底折叠术、胃小弯间质瘤切除术等手术。