乳腺癌荧光染料法腋窝反向淋巴作图的可行性及安全性研究

于永政 梁雪妍 邢娴娴 慕强 王启堂 赵辉 王炳高 任辉

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，发病率逐年上升，是导致女性癌症相关死亡的第二大原因。腋窝淋巴结状态是影响乳腺癌预后的重要因素，可决定辅助治疗的选择。目前，腋窝淋巴结清扫(ALND)是腋窝淋巴结转移病人的标准治疗。然而，ALND的淋巴水肿发生率为13%～52%[1]，给众多的病人带来生活质量的下降。即使腋窝淋巴结临床阴性的病人，行前哨淋巴结活检(SLNB)术后淋巴水肿的发生率仍然很高，为0～13%[2]。Kimberg等2007年首次提出腋窝反向作图(axillary reverse mapping，ARM)的概念[3]，通过使上肢来源的腋窝淋巴管/结显影，在腋窝清扫时保护上肢的淋巴回流通道，进而降低上肢淋巴水肿的发生率，提高病人的生活质量。因此，成功地识别和保护ARM淋巴管/结是ARM可行性的先决条件。在以往的各个研究中，ARM淋巴管/结的识别率各不相同。对于在SLNB中重合的ARM-SLN淋巴结是否保留，以及行ALND或SLNB时保留的ARM淋巴结的转移情况存在不确定性，其应用有一定的限制。目前，关于ARM手术在乳腺癌中的应用的可行性及安全性仍存在争议。我们对117例乳腺癌病例的ARM手术的可行性及安全性进行研究，为确定其准确的适应证提供参考。

对象与方法

一对象

2017年6月～ 2018年12月我院临床诊断为乳腺癌的病人117例，均为女性，平均年龄51岁。病理分期Ⅰ期46例、Ⅱ期59例、Ⅲ期12例。均行ALND术，术前均签署知情同意书。根据切除的腋窝淋巴结是否有荧光以及是否蓝染分为4组，分别为蓝染组、荧光组、蓝染且荧光组和其他组4组。病人基本情况见表1。

表1 117例病人的基本特点

二、方法

病人麻醉后，在距离患侧腋窝皱褶8～10 cm处的肱二头肌和肱三头肌肌间处皮下注射2 ml浓度为2.5 mg/ml的吲哚菁绿溶液。将手臂抬高，注射部位按摩5分钟。后将浓度为5 mg/ml的亚甲蓝溶液2 ml均匀的注射于乳晕上下缘，按摩3分钟后，病人开始进行改良根治术或者保乳术。所有的病人均行ALND。术后对各组淋巴结分别进行常规病理检查。

结 果

117病人中≤N1的有94例，占80.4%；总计有100病人检出了ARM淋巴结，总的检出率为85.5%；在≤N1期的病人中有90例病人检出了ARM淋巴结，其检出率为96%；ARM-SLN重合的病人有3例，这3例病人均未行新辅助化疗，其中有2例为N2期，1例为N3期；行新辅助化疗的病人25例，占21.3%；发现9例病人存在ARM转移，占7.7%，其中这9例均为≥N2期未行新辅助化疗的病人。结果见表1。

讨 论

乳腺癌ALND淋巴水肿发生率为13%～52%。SLNB是降低乳腺癌腋窝分期相关淋巴水肿发生率的重要方法，即使如此，SLNB术后淋巴水肿的发生率仍然很高，为0～13%。大多数观点认为，乳腺癌术后上肢淋巴水肿的发生是由于腋窝清扫过程中引流上肢淋巴液的管道被破坏所致[4]。因此，Kimberg等2007年首次提出ARM的概念，通过使上肢来源的腋窝淋巴管/结显影，在腋窝清扫时保护上肢的淋巴回流通道，进而降低上肢淋巴水肿的发生率。然而，在后续的各项研究中，ARM淋巴管/结的识别率各不相同。对于在SLNB中重合的ARM-SLN淋巴结是否保留，以及行ALND或SLNB时保留的ARM淋巴结的转移情况各不相同。因此目前需要更多的研究来证实ARM术的可行性以及肿瘤安全性。

在本研究的117例病人中，有100例病人术中查找到ARM淋巴结，总的检出率为85.5%，较国外一些研究的检出率要略高，原因可能是该研究中N0、N1期病人相对比较高，约占总病例的80.3%，腋窝分期较早的病人腋窝淋巴回流系统受到肿瘤破坏和影响的程度要低。与之形成对比的是，在该研究中，新辅助化疗的病人25例，占21.3%，该病人中有15例未检出。因此，新辅助化疗病人ARM淋巴结的检出率只有40%，远远低于未行新辅助化疗病人的98%(90/92)。较高的检出率也可能与选择的示踪剂有关，吲哚菁绿作为一种新的标记方法有很多的优势。Noguchi等[5]报道了术前从手腕内侧皮下注射 0.1 ml吲哚菁绿，按摩数秒，术中间断关灯结合光动力眼探测，在腋窝清扫野 ARM淋巴结识别率为 82.0%～87.5%，Noguchi认为荧光染料示踪法明显提高了ARM的识别率。因此，在该研究中ARM淋巴结较高的检出率提示该方法较易推广，学习曲线短。但ARM淋巴结活检可能不适用于分期较晚而且经过新辅助化疗的病人。

在本研究中，总计有9例病人发现ARM淋巴结转移，转移率约7.7%。这9例ARM淋巴结转移的病人的腋窝分期均在N2期以上，提示对于≤N1期的乳腺癌病人选择ARM手术是相对安全。

Pavlista等[6]将碘油注入9例健康志愿者的上肢淋巴管内，分别在注射后1～2小时和24小时两个时间点行腋窝的X线摄片检查，结果显示腋窝淋巴结间有错综复杂的联系。这验证了Pavlista等[6]提出的腋窝淋巴系统是一个网状系统的学说。我们推测，当转移的肿瘤细胞阻塞淋巴通道时，淋巴液就会从主要淋巴管网的旁路通过，而引起腋窝淋巴回流的紊乱。一般行新辅助化疗的病人腋窝均有淋巴转移，转移的淋巴结受到肿瘤细胞的破坏，而当化疗药物促使转移的淋巴结内的肿瘤细胞凋亡时，淋巴结的结构就发生了纤维化，从而进一步改变了淋巴回流的路径。因此，行新辅助化疗的病人ARM淋巴结以及ARM-SLN淋巴结的检出率较低。

综上所述，对于腋窝分期≤N1期的乳腺癌病人行ARM手术安全可行。对于≥N2期的病人的病例资料较少，需要更多的研究进行细分，找到适合行ARM手术的适应证。而对于行新辅助化疗的病人不建议行ARM手术。在后续的手术中，如能结合术中的仔细探查、细针穿刺及快速病理检查等手段则能进一步提高其适用范围及安全性。期待更多的ARM 技术的研究，为乳腺癌的手术治疗带来新的突破。