关于社区卫生管理“医防融合”模式的研究

万钦

[摘要] 随着人们生活水平的提高，人们对各方面尤其是医疗方面的期望值也有所增加，对于自身的健康情况加以重视。传统的社区门诊已不能够全面满足当前人们对健康的需要，而且我国人口老龄化问题已经凸显出来，而老年人也早已与慢性病联系在一起，在种种形势下，有必要探索新的社区卫生管理模式。近年来，“医防融合”模式在社区卫生管理方面得到广泛关注，该模式以提高居民健康水平为宗旨，从家庭医生签约服务入手，发挥基层医疗机构的卫生服务职能。这一模式通过医生与居民签约，进行一对一服务，医生为居民打造个性化的健康干预方案，保障服务工作个性化发展;并且还定期为社区居民举办健康讲座等活动，广泛提高居民的健康认知，整体与个体相结合，广度与深度双向发展，为居民全方位的进行健康管理服务，在社区卫生管理方面起到了显著效果。

[关键词] 社区卫生管理;医防融合;家庭医生;健康管理

[Abstract] With the improvement of people's living standards， people's expectations for various aspects， especially medical care， have also increased， and their own health conditions are valued. Traditional community clinics can no longer fully meet the current needs of people for health， and the problem of aging of our population has become prominent， and the elderly have long been associated with chronic diseases. Under various circumstances， it is necessary to explore new community health management mode. In recent years， the "medical and preventive integration" model has received widespread attention in community health management. This model aims at improving the health of residents， starting with family doctors signing services， and playing the health service function of primary medical institutions. In this model， doctors sign a contract with residents to provide one-on-one services. Doctors create personalized health intervention programs for residents to ensure the personalized development of service work. They also regularly organize health lectures and other activities for community residents to improve the health cognition of residents， the integration of the whole and the individual， the breadth and depth of the two-way development， provide comprehensive health management services for residents， and have played a significant role in community health management.

[Key words] Community health management; Medical-prevention integration; Family doctor; Health management

“醫防融合”即临床医学与基础预防相融合。从建国至改革开放以前，我国经济发展水平较低，人们对健康保健并不重视，预防事业仅从事于传染病预防，基本不涉及个人健康管理[1]。改革开放以来，随着经济发展，人们有余力关注自己的健康问题，但社会上普遍是由一些无医学背景的人士从事保健事业，乱象丛生，导致至今很多人仍谈“保健”色变[2]。随着社会的发展，逐渐意识到居民的日常保健需要专业医生的指导，在此基础上，“医防融合”模式应运而生。在这一模式下，专业的医师依据科学方法，从生理病理角度入手，为居民量身打造健康的生活方案，这种模式不仅能够提升个人的身体素质、健康水平，如果能够普及，对我国居民健康也会起到一个整体的提升，降低全民医疗费用[3]。虽然“医防融合”模式具有诸多优点，但其仍处于发展阶段，尚缺乏有效融合，该文对目前在社区卫生管理中应用的“医防融合”模式进行探讨，以期为居民提供更好的保健服务，现报道如下。

1  模式分析

“医防融合”以服务社区卫生管理为主要内容，在服务过程中进行发展，在服务过程中提升质量，在服务过程中获得认同。“医防融合”随着业务范围和应用人群的不断扩展，自身也在进行着与时俱进的改革创新，但始终坚持着以基层医疗机构为根据地，为人民提供供给侧服务，在医疗资源分布上进行了合理调配，保证为居民提供专业的医疗服务，并且目前正在依靠互联网，积极搭建信息化平台，为医生和患者双方共同提供更加便捷的问诊与接诊平台，保证“医防融合”长效发展、贯彻落实[4]。在这些服务中，“医防融合”仍需要不断改革创新，打造服务更加优质、供给更加充足、信息更加通畅、环境更加优美的融合模式。

2  工作目的

在社区卫生管理中，首先要做好人才队伍建设工作，然后重点将信息数据统计、考核评价管理、任务分配调整等工作进行融合，做好不同年龄段居民健康管理工作。同时，要注重对慢性病的预防控制，对慢性病患者做好管理控制，延缓病情发展，对慢性病高危人群做好健康宣教工作，降低居民慢性病患病率，减少慢性病患者急性发作次数，减轻慢性病患者家庭经济负担，从而达到高质量的卫生管理，创建健康社区。

3  建立专业团队

为更好地为社区居民提供优质的服务，应建立专业的团队，并具备专业的领导小组，以团队的融合促进模式融合。团队由市医院内分泌科、心血管内科、呼吸内科、肾内科、骨科的医师、护士、医学院实习生、疾控中心工作人员、社区医院工作人员以及社区居委会人员共同组成，由各科室主任、副主任、护士长及高年资专业医师担任组长，其他成员任组员。在基层服务中，团队各成员要各司其职，医生护士做好医学专业的健康指导与疾病调理;医学生在进行专业知识培训后也可做一些测血压、测血糖等简单的医学检查以及面向居民的答疑工作;非医学人员做好宣传工作、管理工作及后勤工作，相互配合，充分发挥各专业作用。在“医防融合”模式中，可将家庭医生签约服务融合在这一模式中，家庭医生签约服务从服务形式以及服务目的来说，是“医防融合”的具体化，与“医防融合”可相互支持，共同为居民身体健康保驾护航。

4  融合措施

首先应做好信息融合，在社区实施“医防融合”模式后，居民日常在医疗方面会涉及到社区门诊、大型医院诊疗、家庭医生服务以及基础公共卫生等，涉及诸多医疗机构，应创建联合共享信息平台。其次，要分配好小组成员的工作，并根据实际情况制定相应的绩效考核方案，不同工作难度也应考虑并体现在方案中，多劳多得，提高成员工作积极性，并且还要综合管理，培养小组成员的团队意识，体现合作效果。个体化方面主要应用家庭医生服务签约，整体工作方面可对社区居民开展以下工作：①健康教育：每月定期开展1次健康教育讲座，每次内容均不同，重点对糖尿病、高血压、冠心病、慢阻肺、慢性肾炎、腰腿疼痛等疾病进行宣教，为居民讲述各个疾病的发生发展，重点讲述如何预防、如何减少急性发作、如何控制疾病进展，讲述对于不同疾病如何进行运动管理、饮食管理、用药管理。置办板报，发送健康手册等，加强宣传。②建立不同病种的健康管理部：分别建立高血压、糖尿病、冠心病、慢阻肺健康管理部，加强病友之间的交流沟通，互相监督运动、饮食、用药等情况，使患者之间在促进健康方面进行竞争[5]。③建立医院社区一体化管理平台，医院各科室开通咨询热线，欢迎患者电话咨询，定期对入组居民进行随访。④建立医联体合作关系，遴选二三级医院适宜的临床重点专科（国家级和市级）项目，并将服务下沉社区，满足居民在家门口享受优质专科医疗服务需求。⑤建立签约居民预约转诊制度，医联体内核心医院优先向社区预留号源、专科医联体核心医院相关专科预留号源给合作的社区医疗机构等政策，在社区卫生服务机构为签约居民提供二、三级医疗机构预约挂号和转诊服务。

5  结果

选取2017年11月—2019年11月某市某社区居民1 522人，均为常住居民。其中男713人，女809人，年龄24～82岁，平均年龄（57.3±3.1）岁。对该社区健康教育参与率、健康知识知晓率和健康行为形成率对健康教育情况进行评估，见表1。

6  讨论

社区卫生管理應用“医防融合”可帮助管理人员更好地协调各方面工作，临床医学与公共卫生的融合，能够提高社区居民健康认知及自我健康管理水平，使社区居民患病能够早诊断、早治疗，保障居民生命安全，对慢性病患者更是能够起到良好的控制效果，提高生活质量[6]。其中信息融合不仅方便医生及时更新患者健康状态，制定健康方案，而且能够减少医生与患者会谈时对患者的问诊时间，提高工作效率，此外还能够进行网络会诊，更加方便快捷。并且这些数据的收集，还有利于其他学者进行如流行病学研究等方面的工作。但要注意工作中，避免重复采集而影响居民生活，避免影响居民对“医防融合”工作的信任度[7]。在家庭医生工作中，服务对象主要是慢性病患者及高危人群，医生为患者提供个性化服务，医生能够详细了解患者的病情、一般情况，对其后续的保健与治疗也能够得到全面认识，对患者日后的病情控制有巨大帮助。但显然这种服务模式，1名医生需服务很多居民，辅助人员则需帮助做好病情记录、按时回访、问题收集整理等工作。此外，还需要有监督人员，专业挖掘“医防融合”工作中存在的问题，及时探讨解决措施。

该研究中，在某社区中应用“医防融合”，应用前健康教育参与人数612人，应用后738人;应用前健康知晓人数467人，应用后645人;应用前健康行为形成387人，应用后545人，差异有统计学意义（P<0.05）。这些数据都充分证明“医防融合”是能够真正对社区居民生命健康起到积极作用，证明社区卫生管理有必要推行“医防融合”模式。此外，在社区中应用“医防融合”，还能够加深医护人员与社区居民之间的感情，增长居民的医疗知识，增加居民对医生的信任度，减少医疗纠纷，使医生更好地为居民提供医疗服务。同时，在工作中，管理部门也应树立正确观念，积极协调各方面的管控工作，提升工作效率，从而更好地提高“医防融合”的应用效果[8]。

[参考文献]

[1]  曾庆胜，张学武.信息化支撑下的医防融合[J].中国数字医学，2018，25（2）：110-112.

[2]  尹红燕，谢瑞瑾，马玉龙，等.安徽省医共体模式的探索和实践[J].中国卫生政策研究，2017，11（7）：28-32.

[3]  吴明华.医改“小岗村”：医防融合的界首模式[J].人才资源开发，2018，1（5）：21-23.

[4]  杨叔禹.厦门市全科医学人才培养与慢性病管理模式介绍[J].中国全科医学，2017，167（20）：2526-2527.

[5]  蔡淳，周晓伟，姜综敏，等.夯实体系建设促进医防融合推进.上海慢性病全程健康管理[J].上海预防医学，2016，46（10）：682-686.

[6]  郑伟，郭建军.三明市体医融合示范区建设的SWOT分析及发展策略[J].龙岩学院学报，2018，25（2）：98-103，122.

[7]  黄晓琴.基于区域人口健康信息平台的慢性病区城协同管理模式研究[J].中国数字医学，2016，14（8）：41-43.

[8]  杨雀屏，潘兆麟，姚建军，等.精神疾病防治康复一体化管理模式探讨[J].江苏卫生事业管理，2018，22（2）：248-250.

（收稿日期：2020-01-18）