ICU慢性阻塞性肺疾病患者并发真菌感染的危险因素探讨

刘瑞云

【摘要】 目的：探究ICU慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者并发真菌感染的危险因素及探讨防治策略。方法：回顾性分析2018年3月-2019年3月本院ICU收治的217例COPD患者的临床资料，按照是否并发真菌感染分为真菌感染组（n=48）和未并发真菌感染组（n=169）。分析ICU COPD患者并发真菌感染的独立危险因素。结果：两组性别、年龄、BMI、COPD分级及是否合并高血压及右心衰竭比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;两组是否合并高血糖、抗菌药物使用时间及是否合并使用糖皮质激素比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。合并糖尿病、抗菌药物使用时间≥10 d及合并使用糖皮质激素为ICU COPD患者并发真菌感染的独立危险因素（P<0.05）。结论：合并糖尿病、长期使用抗菌药物及合并使用糖皮质激素为ICU COPD患者并发真菌感染的独立危险因素。严格控制COPD患者基础疾病，减少并控制广谱抗菌类和糖皮质激素类药物的使用和疗程，可降低真菌感染的发生。

【关键词】 慢性阻塞性肺疾病 真菌感染

[Abstract] Objective： To explore the risk factors of complicated fungal infection in ICU patients with chronic obstructive pulmonary disease （COPD）. Method： The clinical data of 217 patients with COPD admitted to the ICU of our hospital from March 2018 to March 2019 were retrospectively analyzed. They were divided into the fungal infection group （n=48） and the non-fungal infection group （n=169） according to whether complicated fungal infection. The independent risk factors of complicated fungal infection in ICU patients with COPD were analyzed. Result： There were no statistically significant differences between the two groups in gender， age， BMI， COPD grading and whether complicated hypertension and right heart failure （P>0.05）. Whether complicated hyperglycemia， duration of antibiotic use and whether use glucocorticoid between the two groups were compared， the differences were statistically significant （P<0.05）. Diabetes mellitus， antibiotic use time ≥10 d and combined use of glucocorticoids were independent risk factors for complicated with fungal infection in ICU patients with COPD （P<0.05）. Conclusion： Diabetes mellitus， long-term use of antibiotics and glucocorticoids were independent risk factors for complicated with fungal infection in ICU patients with COPD. Strict control of basic diseases in patients with COPD， reduce and control the use and treatment of broad-spectrum antibacterial and glucocorticoid drugs， can reduce the incidence of fungal infection.

[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease Fungal infection

First-authors address： Laixi Peoples Hospital， Laixi 266600， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.16.016

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是以呼吸道氣流受限为主要特征的一种常见呼吸系统疾病。呼吸道细菌或病毒感染是COPD急性发作最常见诱因，其中细菌性感染可高达50%[1-2]。因此，临床中对COPD的治疗不仅需要常规使用糖皮质激素类药物，联合使用抗菌药物进行抗感染治疗亦是目前治疗COPD的重要组成部分之一[3-4]。近年来，随着我国社会老龄化逐渐加重，由于老年患者免疫功能低下，除COPD外，常合并多种基础疾病，尤其是ICU患者在临床中普遍接受广谱抗菌药物及糖皮质激素治疗，导致机会性真菌感染的发生率逐渐增多。流行病学调查显示，在ICU住院一周以上的患者中50%～60%存在白色念珠菌定植[5]。COPD患者在治疗过程中发生院内机会性真菌感染将严重影响患者预后及转归，并进一步延长患者住院时间，增加患者住院费用[6-7]。因此，寻找COPD患者并发机会性真菌感染的相关影响因素对于机会性真菌感染的预防和治疗至关重要，本研究对2018年3月-2019年3月本院ICU收治的COPD患者217例的临床资料进行回顾性分析，探讨COPD患者并发真菌感染的危险因素及防治策略，旨在为机会性真菌感染的预防和治疗提供客观依据，以提高COPD患者的预后，减少患者住院费用和住院时间，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析本院2018年3月-2019年

3月ICU收治的COPD患者217例的临床资料。纳入标准：符合《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南（2018年）》中COPD的诊断标准[3]。排除标准：既往重大疾病史，尤其合并血液系统疾病或者其他恶性肿瘤患者;基本资料或者病历信息不全者;有精神性疾病病史者。按照是否发生并发真菌感染分为真菌感染组（n=48）和未并发真菌感染组（n=169）。本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 所有患者进行痰培养及1，3-β-D葡聚糖检测（G试验）。患者自主咳嗽留取呼吸道深部痰或经纤维支气管镜留取支气管深部痰，置于无菌密闭容器，1 h 内送达微生物室，确定为合格痰标本后进行涂片镜检、培养，操作过程严格按照本院标准进行。所有患者均于清晨空腹时进行采血进行G试验检查，采血过程严格遵守无菌操作原则，应用MB-80微生物动态快速检测系统定量检测血浆中1，3-β-D葡聚糖的含量。对照系统标准：阴性<10 pg/mL;中介10～20 pg/mL;阳性>20 pg/mL。收集并比较两组症状特征及临床资料。主要包括性别、年龄、体重指数（body mass index，BMI）、COPD分级、是否伴有基础疾病、抗菌药物使用时间及是否使用糖皮质激素治疗。分析COPD患者并发真菌感染的独立危险因素。

1.3 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验;多因素分析采用Logistic回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 217例患者真菌感染情况 本研究217例患者真菌感染发生率为22.1%（48/217），其中白色念珠菌37例，热带念珠菌4例，光滑念珠菌4例，克柔念珠菌3例。

2.2 两组症状体征及一般临床资料比较 两组性别、年龄、BMI、COPD分级及是否合并高血压及右心衰竭比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;两组是否合并高血糖、抗菌药物使用时间及是否合并使用糖皮质激素比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 ICU收治的COPD患者并发真菌感染的独立危险因素分析 合并糖尿病、抗菌药物使用时间≥10 d及合并使用糖皮质激素为ICU COPD患者并发真菌感染的独立危险因素（P<0.05），见表2。

3 讨论

近年来，有研究报道，随着我国广谱抗菌药物及免疫抑制剂的普遍应用，真菌感染患者正呈逐年上升趋势[8]。有报道称，在住院患者中，发生医源性真菌感染较未发生患者的住院时间显著延长，住院医疗费用明显增加，给患者带来严重的经济负担[9]。且有研究发现，COPD患者住院过程中合并有真菌感染的死亡率是未发生患者的3倍[10]。因此，识别COPD患者发生真菌感染的高危因素，并积极进行合理的干预和治疗对于减少住院患者真菌感染和降低患者医疗负担具有重要意义。

COPD是以呼吸道气流受限为主要特征的一种常见呼吸系统疾病，常伴有肺部结构性改变，在治疗上患者往往接受糖皮质激素以改善气道高反应性症状，由于患者多为老年人，亦常合并多种基础疾病如糖尿病和高血压等，使该类患者发生肺部真菌感染的概率显著增加。本研究中在纳入的217例患者中，确诊为肺部真菌感染的患者48例，发生率为22.1%，这与玛依拉·阿不都克力木等[11]报道的研究结果较为一致，在该研究中，COPD急性发作患者肺部合并真菌感染的发生率为18.4%。本研究结果显示，在真菌感染中以酵母样真菌为主，其中白色念珠菌37例（77.0%），热带念珠菌4例（8.3%），光滑念珠菌4例（8.3%），克柔念珠菌3例（6.3%），这与文献[12-13]的研究结果调查较为一致，该研究调查分析发现，白色念珠菌是该类患者发生真菌感染的主要致病菌。本研究对ICU COPD患者发生肺部真菌感染高危因素的单因素分析发现，患者合并糖尿病，合并使用糖皮质激素类药物及抗菌药物使用时间超过10 d是诱发肺部真菌感染的高危因素，而在logistic 回归分析发现，上述因素亦为发生肺部真菌感染的独立危险因素。目前，患者生理或免疫屏障破坏是真菌感染的首要致病因素已得到業界的广泛认可[14]。糖尿病患者一般存在严重的内环境代谢紊乱，易导致营养状况欠佳，免疫力下降，机体的防御功能降低，使定植于人体的真菌易形成机会性感染[15-16]。糖皮质激素类药物主要通过对机体多种免疫细胞，如淋巴细胞、中性粒细胞及单核巨噬细胞等产生抑制作用，而使机体的防御能力下降，除此之外，有研究发现糖皮质激素类药物还可增加人体口腔和胃肠道念珠菌的定植数量、促进念珠菌发生移位及增强念珠菌的黏附能力而增强真菌的侵袭能力，长期使用糖皮质激素是发生真菌感染重要的危险因素[17-18]。长期使用广谱强效的抗菌药物诱发真菌感染主要与机体的微生物环境失衡有关，机体菌群失调导致二重感染[19-20]。

本研究表明，ICU COPD患者合并糖尿病，合并使用糖皮质激素类药物及抗菌药物使用时间超过10 d是诱发肺部真菌感染的高危因素，因此，对COPD住院患者治疗过程中选择恰当的糖皮质激素类药物并严格控制使用疗程，明确患者感染的致病菌，及时更换敏感的窄谱抗菌药物，掌握停药指征，严格控制患者血糖等措施对减少COPD患者发生肺部真菌感染至关重要。

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（收稿日期：2019-10-29） （本文编辑：田婧）