儿童急性淋巴细胞性白血病化疗期间感染及脓毒症的临床研究

王艳 王萍 李惠丽

随着当前生活环境以及生存习惯的不断变化，儿童急性淋巴细胞性白血病(acute lymphoblastic leukemia of childhood)作为临床最为常见的恶性疾病其发病率居高不下［1］。研究表明，急性淋巴细胞性白血病发病率占儿童白血病发病率的80%左右［2］。随着医疗技术的不断发展，其治愈率日益增高，可达到82%左右，但是仍有接近20%的患儿因为各种化疗引发的并发症等发生死亡［3］。化疗期间发生的感染，尤其是脓毒症感染是其中最主要的致死原因。因此分析此两种途径的临床情况，为后续化疗治疗过程中发生相关病症奠定了良好的基础［4］。本文详细分析了患儿的感染、脓毒症发生率以及相关的病原学分析情况，具体分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选自惠州市中心人民医院2017年10月～2019年10月收治的28例需要进行化疗的急性淋巴细胞性白血病患儿，其中男15例，年龄1～15岁，平均年龄(5.75±1.18)岁，病情程度：高危急性淋巴细胞性白血病5例、标危急性淋巴细胞性白血病10例；女13例，年龄1～14岁，平均年龄(5.88±1.22)岁，病情程度：高危急性淋巴细胞性白血病4例、标危急性淋巴细胞性白血病9例。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①按照《血液病诊断及疗效标准》［5］以及《诸福棠实用儿科学》［6］中相关标准，经病理等确诊为儿童急性淋巴细胞性白血病；②患儿化疗期间经病原学检验等确定发生感染以及脓毒症；③家属知情同意试验过程及风险，自愿签署知情同意书。排除标准：①存在其他疾病引起的感染症状；②患儿临床资料不完整。

1.3 研究方法 分析整理两组患儿临床数据，分别从感染情况，治疗方案等方面重点分析。

1.3.1 感染判定标准 患儿感染诊断主要依据实验室检查结果提示是否出现感染或病原学检查培养出病原菌，且结合相关的临床症状、患儿体征表现做判定。

1.3.2 脓毒症诊断标准 患儿脓毒症诊断参考《中华儿科杂志》［7］编辑委员会制定的儿童急性淋巴细胞白血病诊疗建议进行判定，需符合以下指标中的至少2项：①体温在36～38℃；②心率＞90次/min；③呼吸频次＞ 20次/min或动脉血二氧化碳分压(PaCO2)＜4.256 kPa；④白细胞计数在4～12×109/L，或检测表明成熟粒细胞＜90%；⑤中性粒细胞缺乏，其绝对计数＜0.5×109/L，或者严重粒细胞缺乏，粒细胞绝对计数＜0.1×109/L；⑥患儿发热：腋下温度＞38.5℃或腋下温度＞38.0℃维持在1 h以上。

1.3.3 治疗方案分析 儿童急性淋巴细胞性白血病患儿依据S CC LG-2016广东方案，主要治疗方案分为诱导缓解治疗、巩固治疗、再诱导治疗及维持治疗。具体治疗方案如下：①诱导缓解治疗：LR：VDLD2(DNR×2)+CAM；IR：B：VDLD4(DNR×4)+CAM+L×2，T：VDLD4+CTX+CAM+L×2；HR：B：VDLD4(DNR×4)+CAM×2，T：VDLD4+CTX+CAM×2；②巩固治疗：LR：HD-MTX 2 g/m2或者MTX 100～300 mg/m2+VCR×5；IR：HD-MTX5 g/m2×4；HR：(HR-1’、HR-2’、HR-3’)×2；③再诱导治疗：LR：VDLD3(DOX×3)+CAM或者VDLD3(DOX×3+MTX100～300 mg/m2+VCR×5；IR：CAM+L；HR：CAM；④维持治疗：LR、IR、HR：6-MP/MTX+VD；⑤总疗程，LR：男女均为2年；IR：男2.5年，女2年；HR：男女均为2.5年。

1.4 观察指标 比较高危和标危急性淋巴细胞性白血病患儿感染以及脓毒症的发生情况，并进行病原学分析。

1.5 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计数资料以率(%)表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 高危和标危急性淋巴细胞性白血病患儿化疗期间感染以及脓毒症的发生情况比较 28例患儿共接受化疗255次，其中9例高危急性淋巴细胞性白血病患儿接受化疗89次，19例标危急性淋巴细胞性白血病患儿接受化疗166次。高危急性淋巴细胞性白血病患儿发生感染45次，感染率为50.56%；标危急性淋巴细胞性白血病患儿发生感染39次，感染率为23.49%；高危急性淋巴细胞性白血病患儿的感染发生率高于标危急性淋巴细胞性白血病患儿，差异具有统计学意义(P＜0.05)。28例患儿接受的255次化疗中有19例患儿发生脓毒症，发生脓毒症共36次，脓毒症发生率为14.12%(36/255)，高危急性淋巴细胞性白血病患儿的脓毒症发生率19.10%(17/89)与标危急性淋巴细胞性白血病患儿的11.45%(19/166)比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 高危和标危急性淋巴细胞性白血病患儿化疗期间感染以及脓毒症的发生情况比较(%)

2.2 血培养的病原学分析 发生36次脓毒症共进行了26次血培养，检出率为23.08%(6/26)，其中革兰阴性菌检出率为66.67%(4/6)；革兰阳性菌检出率为33.33%(2/6)。见表2。

表2 患儿血培养的病原学分析 (n，%)

3 讨论

儿童急性淋巴细胞性白血病，作为最常见的儿童肿瘤性疾病，它是指前体B，T或者成熟B淋巴细胞，发生克隆性异常增殖，所导致的恶性疾病，儿童急性淋巴细胞性白血病患儿长期粒缺，免疫系统功能不足，很容易受到细菌的侵袭，临床抗细菌的任务较为艰巨，研究儿童急性淋巴细胞性白血病化疗期间的感染情况以及脓毒症病发情况对知道临床治疗意义重大［8，9］。研究表明，可能导致发生儿童白血病的因素包括遗传、环境、病毒感染、免疫缺陷等诸多因素，但针对个体研究无法准确确认其发病因素。化疗作为儿童急性淋巴细胞性白血病患儿最常见的治疗方法，目前在临床上已经得到广泛的认可及推广，目前已经形成基本的治疗方案，随着现在医疗水平的不断提升，儿童急性淋巴细胞性白血病患儿使用化疗等治疗方式可以显著提升生存率，但是在临床治疗中仍存在感染发生率较高等问题，化疗药物会使患儿产生骨髓抑制、中性粒细胞减少等症状，显著增高了患儿在化疗期间感染的发生率，严重的甚至造成患儿的死亡，因此深入研究儿童急性淋巴细胞性白血病治疗中感染的发生原因，特别是探讨脓毒症发生类型，有针对的给予预防，对于进一步提高儿童急性淋巴细胞性白血病治疗成功率具有十分重要的临床价值。

从本文研究结果可见：28例患儿共接受化疗255次化疗，其中9例高危急性淋巴细胞性白血病患儿接受化疗89次，19例标危急性淋巴细胞性白血病患儿接受化疗166次。高危急性淋巴细胞性白血病患儿中发生感染45次，感染率为50.56%；标危急性淋巴细胞性白血病患儿中发生感染39次，感染率为23.49%，高危急性淋巴细胞性白血病患儿的感染发生率高于标危急性淋巴细胞性白血病患儿，差异具有统计学意义(P＜0.05)。28例患儿接受的255次化疗中有19例患儿发生脓毒症，发生脓毒症共36次，脓毒症发生率为14.12%(36/255)，高危急性淋巴细胞性白血病换这中脓毒症发生率为19.10%(17/89)与标危急性淋巴细胞性白血病患儿的11.45%(19/166)比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。这可能与高强度化疗药物增加感染发生率有关，化疗药物对患儿的呼吸道、口腔黏膜均会产生一定的损伤作用，破坏患儿的机体防御屏障，使细菌病毒更易于侵入机体，引发患儿感染的发生。临床研究发现，合并脓毒症的患儿住院治疗时间更长，进而影响化疗效果。分析认为，高危急性淋巴细胞性白血病总疗程的脓毒症发病率之所以显著高于标危急性淋巴细胞性白血病总疗程的脓毒症发病率的原因可能与患儿身体状况更差有关，对环境因素的抵抗能力更差，因此对于医护人员在治疗护理中应注重治疗护理环境的控制，降低患儿出现严重感染的发生率。

分析脓毒症发病病理的病原学情况，发生36次脓毒症共进行了26次血培养，阳性检出率为23.08%(6/26)，其中革兰氏阴性菌阳性率为66.67%(4/6)；革兰氏阳性菌阳性率为33.33%(2/6)。其中肺炎克雷伯杆菌更为多见。临床可通过相关的细胞学检测、骨髓象检查以及免疫分型等确定发病情况［10-12］。当前主要的治疗方法是化疗和骨髓移植术，其中又以化疗为主要方法［13］。初始阶段由于疾病本身导致机体免疫功能低下及化疗后继发免疫功能低下，是导致感染及治疗失败的主要因素［14］，而感染后发生脓毒症甚至脓毒性休克是导致死亡的最重要原因之一［15］。因此对相关的发病因素进行有效分析至关重要。在临床治疗中有针对性进行细菌检测，给予有针对性抗生素治疗，可有效提高感染治疗。

综上所述，高危急性淋巴细胞性白血病患儿更容易发生感染以及脓毒症感染，感染菌类主要为革兰氏阴性菌。因此在患儿化疗过程中要注意尽量预防感染，尤其是对于高危群体需要更加注意。