改良跗骨窦切口解剖型锁定钢板内固定治疗Sanders Ⅲ～Ⅳ型跟骨骨折

梁汉朝 吴敏标 何炳旋

跟骨为足部最大的跗骨，为一薄层骨皮质包绕丰富的松质骨形成的不规则长方形结构，受垂直应力作用于跟骨后［1］，易发生骨折。骨折发生后，因跟骨解剖结构复杂，局部软组织覆盖质量不佳［2］，使得临床治疗极为棘手，易出现多种后遗症［3］，影响预后。本院自2017年1月～2018年1月收治的40例Sanders Ⅲ～Ⅳ型跟骨骨折患者，给予改良跗骨窦切口解剖型锁定钢板内固定治疗，取得良好效果，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2017年1月～2018年1月收治的80例Sanders Ⅲ～Ⅳ型跟骨骨折患者，以Excel表格随机法分为对照组与观察组，每组40例。对照组男23例，女17例；年龄22～80岁，平均年龄(50.82±9.73) 岁。观察组男25例，女15例；年龄23～80岁，平均年龄(51.17±9.62)岁。两组一般资料比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①均为新鲜、闭合性跟骨骨折；②CT提示为SandersⅢ～Ⅳ型骨折；③自愿参与研究，并签署知情同意书。排除标准：①病程＞3周的陈旧性跟骨骨折；②Sanders分型Ⅰ、Ⅱ型骨折；③存在严重心脑血管、内分泌系统疾病、造血系统疾病；④开放性骨折；⑤存在颅脑损伤、腹腔脏器损伤者。

1.3 治疗方法 对照组接受斯氏针固定治疗。腰硬联合麻醉后，取患者俯卧位，以斯氏针插入跟腱止点处，针尖沿跟骨纵轴向前，达后关节面下方后，撬起该关节面。复位完成后，以双手在跟骨体部做侧方挤压，X线透视下查看复位情况。复位满意后，将斯氏针穿入跟骨前方，再将斯氏针固定于小腿石膏管型内。6周后去除石膏及斯氏针，进行功能康复训练。

观察组接受改良跗骨窦切口解剖型锁定钢板内固定治疗。腰硬联合麻醉下，取患者侧卧位，在外髁尖下1.5 cm处作长4 cm横切口，依次切开皮肤、皮下组织，游离腓肠神经、腓骨长、短肌腱。切开部分腓骨肌下支持带、跟距骨间韧带、跟距关节囊。复位跟骰关节面，以克氏针临时固定跟骨、骰骨。将部分跗骨窦脂肪垫切除后，暴露跟骨前、中、后关节面及跟骨沟。再将2枚克氏针撬拨复位塌陷的骨块，恢复Bohler角、Gissane角、平整距下关节面。并以2枚克氏针临时固定。自跟骨结节后下方向后关节面钻入斯氏针，并与足背远端双向推挤，恢复足纵弓，横向挤压跟骨恢复宽度。穿过腓骨长、短肌腱下，放置解剖型锁定钢板。跗骨窦鳍、足底鳍锁定螺钉孔置钉，固定跟骨前突复位。载距突仰角锁定螺钉孔置钉，稳定骨折端。去除临时固定克氏针，冲洗术野后逐层缝合关闭切口。术后24～48 h拔除引流管后行功能锻炼，术后3个月开始患肢负重功能锻炼。

1.4 观察指标及疗效判定标准 比较两组患者治疗效果、手术时间、术中出血量、骨折愈合时间以及治疗前后Bohler角、Gissane角改善情况。疗效判定标准：采用美国矫形外科足踝学会(AOFAS)踝-后足评分系统评价治疗效果［4］，分疼痛、功能、力线3个方面，总分≥90分为优，75～89分为良，50～74分为可，＜50分为差。优良率=(优+良)/总例数×100%。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示，采用t检验；计数资料以率(%)表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗效果比较 观察组治疗优良率高于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 两组手术指标比较 两组手术时间、术中出血量比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。观察组骨折愈合时间短于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.3 两组患者治疗前后Bohler角、Gissane角改善情况比较 手术前，两组患者Bohler角、Gissane角比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后，两组患者Bohler角均大于治疗前，Gissane角均低于治疗前，且观察组患者Bohler角大于对照组，Gissane角小于对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表1 两组治疗效果比较［n，n(%)］

表2 两组手术指标比较()

表2 两组手术指标比较()

注：与对照组比较，aP＜0.05

表3 两组患者治疗前后Bohler角、Gissane角改善情况比较(，°)

表3 两组患者治疗前后Bohler角、Gissane角改善情况比较(，°)

注：与对照组手术后比较，aP＜0.05；与本组手术前比较，bP＜0.05

3 讨论

跟骨为人体最大的跗骨，其形态不规则，关节面众多，承受人体大部分的体重［5］，在人体负重与行走中有着重要的作用，瞬间高负荷可引起跟骨出现压缩性骨折，不仅可使患者患侧肢体功能明显受限，也给患者的日常活动、工作带来诸多不便［6］。近年来，随着影像学技术及内固定材料的不断进步，根据患者具体骨折情况制定的手术方案，不仅可提高跟骨骨折的临床治疗效果，也利于患者术后裸足功能锻炼，促进患者早日康复。

在Sanders Ⅲ～Ⅳ型跟骨骨折的骨折线中，压缩力的轴向负荷在Gissane角可产生楔形挤压作用，于跟骨外侧壁矢状位产生Y形骨折，骨折线的后支水平延伸至跟骨结节，形成Essex-Lopresti描述的“舌型骨折”［7］。此骨块劈裂与否，不仅可影响跟骨外侧骨块脱位轻重，还影响跟骨纵向短缩、弯曲改变［8］。固定不理想，可残留足跟痛等并发症。既往的跗骨窦切口为外髁尖至第4跖骨基底连线的斜形切口，虽可显露距下关节，但无法完全暴露跟骨外侧壁，仅适用于Sanders Ⅱ、Ⅲ型骨折［9］。本研究中，观察组采用改良跗骨窦切口，在外髁尖下1.5 cm处作水平横切口，可为跟骨骨折复位、内固定提供充分的操作空间，术中关节面、跟骨外侧壁暴露良好，并可在直视下恢复关节面的解剖关系，适用于Sanders Ⅱ～Ⅳ型跟骨骨折。在克氏针直视下撬拨复位跟骨塌陷的关节面、跟骨沟，可更好地恢复Bohler角、Gissane角。

研究结果显示，观察组治疗优良率92.50%高于对照组的72.50%，差异具有统计学意义(P＜0.05)。这可能与观察组治疗方案固定更牢靠，钢板外形更贴合骨解剖形态，且术中置钉操作方便等有关。观察组骨折愈合时间短于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。治疗后，两组患者Bohler角均大于治疗前，Gissane角均低于治疗前，且观察组患者Bohler角大于对照组，Gissane角小于对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。这可能与下述原因有关：观察组治疗方案便于明确骨折类型，使置钉更具针对性，多维度螺钉固定维持跟骨骨折复位，避免骨折复位后距下关节塌陷的发生，从而使患者术后早期即可行功能锻炼，促进关节功能的恢复及骨折愈合［10］。

综上所述，SandersⅢ～Ⅳ型跟骨骨折患者接受改良跗骨窦切口解剖型锁定钢板内固定治疗，临床效果优于斯氏针固定治疗，治疗后患者骨折愈合快，术后Bohler角、Gissane角改善明显。