脉搏波传导速度、颈动脉硬化与冠状动脉病变的相关性研究

黄德华 黄晓渝 郑伊颖 关双弟

冠心病是由于冠脉粥样硬化使管腔狭窄、痉挛或阻塞，导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病。《中国心血管病报告2018》概要推算我国冠心病1100万人，且2012～2016年城乡居民的冠心病死亡率保持上升趋势［1］。冠心病的发病机制主要为动脉粥样硬化的不断进展，是全身动脉粥样硬化的表现之一。目前诊断冠心病的“金标准”是冠脉造影，但冠脉造影属于有创检查，费用较高且存在一定风险。故在冠脉造影前通过无创的检查方法来识别冠心病的高危人群，在临床上显得尤为重要，可有效减少医疗费用和降低患者的诊疗风险。已有研究显示［2］，颈动脉粥样硬化对于冠心病的预测具有一定的作用。也有研究表明脉搏波传导速度(pulse wave velocity，PWV)与冠脉狭窄程度呈正相关；提示 PWV可能是评估早期冠脉粥样硬化的指标［3］。本研究同时对PWV、颈动脉硬化等指标进行对比研究，探讨PWV、颈动脉硬化与冠脉病变的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年1～12月间在本院心内科住院的冠脉造影患者72例，其中男42例，女30例；年龄36～84岁。术前监测血压、血糖，完善血脂、无创动脉硬化、颈动脉超声等检查。将冠脉狭窄程度≥50%者设为冠心病组(40例)，冠脉狭窄程度＜50%者设为非冠心病组(32例)。本研究在经本院伦理委员会同意的情况下，所有患者已排除冠脉造影及无创动脉硬化检测禁忌证，并签署知情同意书。

1.2 方法 冠脉造影采用飞利浦数字减影血管造影系统(型号：Allura Xper FD20)对患者的冠脉进行多角度造影检查。无创动脉硬化检测方法：采用欧姆龙BP-203RPE Ⅲ无创动脉硬化检测仪进行，受试者平躺于床上，在双上臂、双下肢找准测量部位，为受试者戴好上臂袖带和下肢袖带，心电图夹子和心音图传感器放置到位，然后开始测量，重复2次。测定完毕后由机器自动打印出心电图、脉搏图、四肢血压、PWV等指标。颈动脉硬化检测采用飞利浦IU Elite彩色多普勒超声诊断系统。记录两侧颈动脉最大内中膜厚度(intimamedia thickness，IMT)。在冠脉造影术前常规完善血压、血糖、血脂等指标检测。

1.3 观察指标及判定标准 对比两组年龄、IMT、PWV、高血压、糖尿病、血脂异常、PWV和颈动脉斑块情况，进行单因素Logistic回归分析。①据冠脉造影的结果分为非冠心病组和冠心病组。以≥1支冠脉血管狭窄≥50%为冠心病的诊断标准。②PWV升高比例根据和人群正常参考值做对比，高于正常值的20%～29%为轻度升高；高于正常值的30%～49%为中度升高；高于正常值的50%以上为重度升高。③颈动脉硬化的诊断标准：1.0 mm≤IMT＜1.5 mm判定为颈动脉粥样硬化；IMT≥1.5 mm判定为粥样硬化斑块。④分别以《中国高血压防治指南2018年修订版》、《中国2型糖尿病防治指南2017年版》、《中国成人血脂异常防治指南2016年修订版》的诊断标准作为高血压、糖尿病、血脂异常的诊断标准，需要说明的是本研究的血脂异常是指高胆固醇血症或高低密度脂蛋白胆固醇血症。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示，采用t检验；计数资料以率(%)表示，采用χ2检验；相关因素分析采用Logistic回归分析。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组年龄、IMT、PWV对比 冠心病组年龄(66.67±9.70)岁高于非冠心病组的(57.84±9.89)岁，PWV升高比例(40.44±15.58)%高于非冠心病组的(25.75±15.51)%，差异均有统计学意义(P＜0.05)；两组IMT对比差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.2 两组高血压、糖尿病、血脂异常、PWV和颈动脉斑块情况对比 冠心病组颈动脉斑块率90.00%(36/40)高于非冠心病组的43.75%(14/32)，差异有统计学意义(P＜0.05)。冠心病组糖尿病率22.50%(9/40)高于非冠心病组的3.13%(1/23)，差异有统计学意义(P＜0.05)。冠心病组PWV升高比例≥30%(中度或重度升高)合并有颈动脉斑块率60.00%(24/40)高于非冠心病组的15.63%(5/32)，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表1 两组年龄、IMT、PWV对比()

表1 两组年龄、IMT、PWV对比()

注：与非冠心病组对比，aP＜0.05

表2 两组高血压、糖尿病、血脂异常、PWV和颈动脉斑块情况对比［n(%)］

2.3 单因素Logistic回归分析 将性别、年龄、高血压、糖尿病、血脂异常等常见的冠心病危险因素、PWV升高比例、IMT和颈动脉斑块进行单因素Logistic回归分析，结果显示：糖尿病［OR=32.772，95%CI=(2.302，466.660)］、PWV升高比例［OR=1.190，95%CI=(1.018，1.390)］、颈动脉斑块［OR=7.185，95%CI=(1.251，41.263)］与冠心病的发生明显相关，是冠心病的预测因素。而性别、年龄、血脂异常、高血压、IMT未显示出与冠心病的相关性。见表3。

表3 单因素Logistic回归分析

3 讨论

冠心病是冠脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型，是危害人类生命健康的常见病。冠心病的病因尚未完全确定，临床上主要是针对相关危险因素进行干预从而预防冠心病的发生。已明确的常见的危险因素有老年、绝经期后的女性、高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、肥胖等。本研究发现年龄和糖尿病与冠心病的发生密切相关，冠心病组年龄(66.67±9.70)岁高于非冠心病组的(57.84±9.89)岁，冠心病组糖尿病率22.50%(9/40)高于非冠心病组的3.13%(1/23)，差异均有统计学意义(P＜0.05)。这是因为糖尿病患者体内不仅糖脂代谢紊乱，而且血管内皮炎症改变严重，动脉硬化程度高，故患者冠脉病变可能性增大；这与目前的共识是一致的。而本研究并未发现性别、高血压、血脂异常与冠脉病变的相关性，考虑主要有以下原因：①两组患者的平均年龄均为超过55岁的老年患者，老年患者不管男性或女性，冠心病的发病率都升高，所以没能显示出性别间的差异。②合并高血压的患病率冠心病组(57.50%)要高于非冠心病组(40.63%)，只是病例数相对不足，所以未能显示出统计学差异。最后在血脂异常方面，两者比例相当，主要原因是由于民众对调脂治疗的重视，部分冠心病患者在没有检测血脂水平之前已开始使用他汀类药物治疗，从而影响了血脂检验的结果。这其实也是反映出本地区在动脉粥样硬化性心血管疾病的二级预防中做出的努力和成效。

动脉粥样硬化是全身性、连续性疾病，除了累及冠脉、脑动脉外，还常累及全身的外周动脉等多处动脉血管床［4］。从病理来讲，冠脉粥样硬化与颈动脉、股动脉、肱动脉等大中型肌弹力型动脉有着一致的病理演变过程。所以通过检测颈动脉和无创动脉硬化的指标可以有力的反映全身动脉硬化的程度。Ghidani等［5］发现在动脉粥样硬化过程中，动脉内膜是最早受累部位，当局部内膜增厚到一定程度可形成斑块。罗伟权等［6］的研究显示，冠心病组颈动脉斑块的发生和程度显著高于正常人，且出现多支病变的患者比例更高。本研究通过对颈动脉超声检查比较了IMT和颈动脉斑块两个指标和冠脉病变的相关性，无论从χ2检验和Logistic回归分析都发现与颈动脉斑块具有良好的相关性，而IMT没有显示出统计学差异。这与Inaba等［7］研究显示的颈动脉斑块比颈动脉IMT更能反映冠脉狭窄程度的结论是一致的。作者认为这主要是颈动脉内中膜增厚是早期的动脉硬化表现，在冠心病与非冠心病的老年人中发生率都很高，两组患者的IMT平均值都超出了正常范围；而颈动脉斑块是代表颈动脉硬化的严重类型，所以冠心病和非冠心病患者之间的差异具有统计学意义。这一结果提示，在临床工作中分析颈动脉超声的报告时要更加重视颈动脉斑块在冠心病中的预测价值。

目前冠心病诊断的“金标准”仍是冠脉造影，但冠脉造影毕竟是有创检查，费用较高且有一定风险。而无创动脉硬化检测是近年来备受关注的一种简单有效的动脉硬化程度的筛查方法。王柳等［3］的研究发现：PWV在不同冠脉狭窄组有显著差异，与冠脉狭窄程度呈正相关。提示 PWV可能是评估早期冠脉粥样硬化的指标。本研究发现，冠心病组的PWV升高比例(40.44±15.58)%高于非冠心病组的(25.75±15.51)%，差异均有统计学意义(P＜0.05)。通过进一步联合分析PWV和前述的颈动脉斑块两个指标发现冠心病组PWV升高比例≥30%(中度或重度升高)合并有颈动脉斑块率60.00%(24/40)高于非冠心病组的15.63%(5/32)，差异有统计学意义(P＜0.05)。PWV升高比例≥50%(重度)合并有颈动脉斑，两组对比差异无统计学意义(P＞0.05)。理论上虽然PWV越高提示动脉硬化程度越重，理应和冠心病更有相关性，但本研究的数据发现冠心病和非冠心病患者的PWV升高≥50%的比例都相对较低，分别是20.00%和9.38%，也就是敏感性不够，从而导致没有统计学差异。所以把PWV升高程度设定在≥30%的水平联合颈动脉斑块对冠心病的预测价值最大。

本研究结果提示动脉硬化指标与冠心病存在明显相关性，特别是颈动脉斑块、PWV升高比例、颈动脉斑块联合PWV升高≥30%这三个指标对冠心病有很好的预测价值。在临床工作中发现不少冠心病患者心绞痛症状是不典型的，心电图也没有明显的心肌缺血表现，这就增加了临床诊断的难度。所以对于老年、有糖尿病等冠心病危险因素的患者，及时完善颈动脉超声和无创动脉硬化检测将有重要的辅助诊断价值。如患者有颈动脉粥样斑块或PWV明显升高，特别是颈动脉斑块合并PWV升高≥30%，合并冠心病的可能性就比较大，如果患者同意行冠脉造影进一步明确冠脉病变的情况；如果患者不同意行冠脉造影或冠脉CT血管造影(CTA)，也可以按照冠心病的治疗原则长期给予抗血小板聚集、调脂稳定斑块等抗动脉硬化治疗，从而延缓病情的进展。当然，本研究不足之处在于样本量偏小，如有条件可进行多中心大样本的对照研究，进一步验证上述指标和冠脉病变的相关性。

综上所述，PWV升高比例、颈动脉斑块和冠心病存在相关性，可作为临床辅助预测冠心病的简便无创、安全有效的诊断指标。