基于新冠肺炎黑天鹅事件的五大深度反思

中国医院绩效改革研究院总结了本次疫情对于医疗卫生领域的冲击，从推动现代化医院管理的视角，基于新冠肺炎黑天鹅事件进行深度反思。

今年年初暴发的新冠肺炎疫情，造成了巨大的社会经济影响，我们原有的生活节奏，被一种“新冠肺炎”疫情按下暂停键。这无疑是属于黑天鹅事件。然而，与其说是“黑天鹅”，其实更像是“灰犀牛”，在暴发前已有迹象显现，但却被忽视。我们必须警惕的是医疗卫生领域中的灰犀牛风险。

因此，我们需要进一步以结构性思考，反思医疗卫生领域中的系统性风险。我们不歌颂灾难，但我们不拒绝从灾难中学习与反思。中国医院绩效改革研究院总结了本次疫情对于医疗卫生领域的冲击，从推动现代化医院管理的视角，基于新冠肺炎黑天鹅事件进行深度反思。

反思一：对公共卫生体系风险的反思

区别于面向个体的医疗服务，公共卫生是以人类群体的健康为命题，核心在于预防疾病，这与健康中国战略的防未病是相契合的。因而，公共卫生管理事业不可避免会存在三个特性：一是须长期持续投入与追踪；二是效益巨大但难以量化；三是管理人才存在高门槛。

基于这些特性，我国公卫事业如今也存在三大风险。一是存在重医疗轻公卫的倾向。相较于见效显著的医疗服务而言，如果没有出现突发的公卫事件，公共卫生容易出现“飞鸟尽，良弓藏”的困境。另外，最近出现的戴口罩、洗手乃至家居消毒的错误做法，也侧面暴露了公众的公卫意识不足。

二是公卫投入不稳定，随着传染病的暴发周期而波动，近年来呈下降趋势。重大传染病的出现是直接影响公卫投入的因素。据CDC原副主任杨维中表示，CDC疾病控制与应急办公室以前不到10个人，每年经费300多万元，SARS过后，人员扩充到50多名，经费增加到1亿元以上。而2014年，国家“公共卫生专项任务经费”的项目拨款为5.29亿元，而到了2019年，这笔预算下降到4.5亿元，同比下降14.9%。

三是公卫医师人才外流情况严重，人才储备不足。由于公卫事业涵盖疾病控制、控烟、疫苗、洁净用水等多领域，公卫管理对于专业素质与上进心的要求极高，公卫人才本身就是稀缺资源。2001年我国疾控体制改革后，由于疫苗销售等收费项目外移，在缺乏合理的收入保障机制之下，疾控中心人员的工资下降明显，职称晋升也按编制比例被严格限定，直接导致人才外流，降低了行业吸引力。

疾控中心流行病学首席科学家曾光指出，近三年来，仅国家疾控中心流失的中青年骨干就有百人之多。中山大学公共卫生学院院长郝元涛指出，近年来第一志愿报考预防医学专业的同学，所占比例最高也不超过30%～40%，有不少都是调剂过来的。

反思二：对医疗服务机制风险的反思

随着老龄化趋势的发展，我国医疗资源必将面临巨大压力，以本次疫情为显微镜，暴露出许多问题，如分级诊疗机制落实不到位、基层医疗机构的能力缺失、资源不足且使用效率低下，等等。

首先，所有肺炎疑似患者都扎堆大医院，造成交叉感染。我国居民分级诊疗意识不足，本次疫情暴发初期，由于恐慌和不安，居民更是病急乱投医。只要有普通发烧、感冒等症状，全部都涌到大医院发热门诊，导致医院发热门诊也变成了具有严重传染性的场所，造成了更多的交叉感染。

其次，三级医院是本次抗疫战争中的主战场，面对疫情风暴三级医院业务紧缩。缺失的分诊体系让各大三级医院的医疗业务量呈现跳水式下降，据研究院调查掌握，各省区市原主力的三甲医院业务量至少下降60%。

再次，当前缺位的基层医疗机构，俨然成为拖垮三级医院的主因。基层医疗机构作为社区民众的健康守门人，本应发挥疾病筛查与重疾患者的上转机制，使得医疗体系能够良性运转。反观本次疫情，居委会落实小区封闭式管理助力防疫，更加印证了强化基层防疫力量的重要性。

一个有趣的例子是近期新加坡“佛系抗疫”模式实践的成功——新加坡在疫情初始，并未要求全国戴口罩。截至3月4日中午12时，新加坡新冠肺炎现存确诊为36人，累计确诊病例增加至146例，出院人数达到74人。新加坡在如此“佛系”的抗疫措施下，治愈率远高于海外其他国家。

其实，新加坡不戴口罩的底气，是由于有良好的分级诊疗体系，拥有大量私人诊所、全科家庭医生，能够及时为民众处理发热症状，避免耗尽优质医疗资源。在之前抗击SARS和H1N1中积累了经验，新加坡在全岛指定了大约800多家PHPC（公众健康预备诊所），在疫情期间已全部启用，呼吁有感冒类似症状的都去PHPC就诊。为了鼓励病人及时就医，政府给予补贴。

不过值得庆幸的是，浙江目前分级诊疗的推行已卓有成效——依托浙江省互联网医院平台，引导普通患者进行线上咨询问诊，1月份网络问诊量达76.29万人次，全省发热门诊每日就诊人次从高峰期的3万人下降到9000多人，有效促进了病人分流，降低了交叉感染风险。而且相信经此一疫，民众应该更能体会分级诊疗的重要性。而2019年出台的国家三级公立医院绩效考核体系中，“下转患者人次数”是第2项考核指标，也足见国家对于推进分级诊疗制度的重视。

反思三：对医患关系问题本质的反思

最近，新华社发布了一张让人动容的拼图：一张是新照片，2月22日浙江省绍兴市中心医院隔离病房一位3岁的小患者治愈出院，向护士阿姨鞠躬致敬。另一张是老照片，上世纪初时任杭州广济医院（现浙江大学医学院附属第二医院）院长的梅藤根先生查房时，面对小患者的鞠躬致谢顺势回礼。

2月5日起，武汉多家方舱医院为确诊轻症患者开启“生命通道”，在这一个个“生命之舱”内，每天，不仅进行着紧张的病毒阻击战，还上演着一幕幕温情欢乐的集体生活剧。日前，王辰院士在接受央视采访时说：“武汉方舱医院里大部分是新冠肺炎轻症病人，在这里，医护人员组织人文活动，患者之间互相帮助，医患之间高度协调，有医生感慨，感觉二十年前那样的医患关系又回来了。”

为了巩固这得来不易的医患和谐，我们或许需要反思医患关系曾经跌到冰点的原因。一是医疗投入与付费机制。随着人们生活水平的不断提高，民众对医疗服务便捷、高质、低价的需求越来越高，而国家投入不断减少，医护人员风险性高、工作量大，但工资待遇却不高。医患关系紧张正是一系列体制性矛盾和弊端在医患关系上的投影和反映。

二是医患双方交流沟通缺失。一方面，由于职称体制让专家难以下沉，进一步造成大三甲医院的医生负担过重，无法保障与病人沟通交流的时间。另一方面，医生对于医患交流的认识不应该局限于长度，更应该关注态度与质量。

三是公众对于医疗的认知误区。患者对医疗服务的认知偏差，很多人认为患者支付了费用，因此就和医院建立了消费关系，医院必须帮患者看好病，否则就是服务不到位。

四是媒体对于医疗新闻的报道不规范。不可否认，一些媒体在医患关系中对于解决问题起到了不少正面的作用。但是在新闻报道中，也夹杂着不少的假新闻以及恶意炒作的不良内容。我们不要忘记，疫情体现医务人员的温情与辛劳不是个例，而是常态。医护人员首先是人，其次才是救命恩人。我们要正视医护人员的劳动价值，尊重每一位医者。

有人发出“在这次疫情中，我看到中国医患关系最理想的样子”的感叹，也有人许下“愿融洽的医患关系成为常态”的愿望，希望能通过这次反思让这美好的愿望早日成真。这一切都有赖于本次疫情的教训，让我们加速医疗体制改革。

反思四：对医疗行业薪酬问题的反思

疫情的发生使得全社会的关注点聚焦在了一线医护人员身上，尤其是当民众看到他们穿着防护服不吃不喝不能如厕的辛酸、脱下口罩后脸上触目惊心的勒痕，在尊敬的同时还纷纷要求提高医务人员待遇。而谈到公立医院的薪酬问题，除了是近年来医院管理制度变革的重要方向，其中有些更深层次的问题，需要有关当局正视灰犀牛风险！

因此，重大疫情的到来无疑让许多人得以深刻理解医疗专业资源的稀缺与宝贵，人们也开始省思真正能够兴邦强国的行业，不是互联网、不是金融、不是文体行业，只有医疗、教育才能真正帮助我们渡过危难，展现突破重围的关键力量。在此，我们必须直面当下医疗行业薪酬制度存在的问题。

第一，医疗行业薪酬吸引力严重不足。医疗资源的稀缺性应该经由医疗人员的收入来体现。首先，我们来看中外医生收入与社会平均收入水平的差距。以Medscape 2019年国际医生收入报告与2018年中国医生薪酬报告为基础，我国医生与社会同期家庭收入的中位数倍率仅为1.6倍，在样本中排名倒数第二，美国以4.97倍位列第一。如果无法拉开合理的薪酬差距，吸引最优秀的人才投身医疗行业将难以实现。教育影响一个人的未来，而医疗很有可能决定一个人是否有未来。对于如此重要的事业，如果无法配备优秀的人才，实在忧虑。

第二，风险与难度要素在薪酬分配中体现不足。当我们在呼吁为一线抗疫人员提高待遇的同时，我们就默认了风险和难度在绩效分配中的重要性，而当前大多数公立医院绩效分配仍有着大锅饭的影子。为了优化资源的使用，科学体现医务人员的专业价值，必须回归医务人员绩效分配的风险和难度导向，进一步跳脱传统多劳多得的框架，真正将医疗行业导向科学管理的正轨。

据研究院了解，某大三甲医院疫情期间的业务量约为同期的1/4，医护人员绩效仅为同期的1/2，这意味着医院必须为此托底，但医护却要在此期间承担更多的风险，无法获得更足够的薪酬保障。研究院希望在这里提出一个关于医疗薪酬顶层设计的深层思考：当下我国医疗薪酬还是以业务为基础，由此造成了特殊时期医生收入得不到保障，这样是否合理？最极端的情况是如果大家都不生病，医生没有工作量，绩效工资怎么发？如果疫情后各级政府加大分级诊疗的推动力度，那么三级医院医生工作量锐减，医生的收入又如何保障，专业的服务价值又该如何体现？

反思五：对医院内部管理问题的反思

对于医院而言，安全是生命，质量管理是第一要义。因此，中国医院绩效改革研究院也在2020年的《绩效改革蓝皮书》中提出了高质量医院发展模型，并将医疗业务与医疗质量作为医院发展宫殿最重要的两大支柱。既然医院质量管理一直是医院管理的重点，那么在这一场突如其来的“大考”中，我们表现如何？据官方通报，截至2月11日24时，全国共报告医务人员确诊病例1716例，包括6人不幸死亡。其中，湖北省报告了1502例医务人员确诊病例，武汉市1102例，占湖北省医务人员确诊病例的73.4%。本次疫情大考中，医院感染管理暴露出的问题十分严峻。

图1 医生/社会同期家庭收入中位数倍率

一是院感意识不足。除了新冠肺炎病毒的超强传播性、医护防护装备不足外，还有一点非常重要，就是疫情早期一线医护的防护意识不足，缺乏防护经验，以及医院层面对于院感管理的不到位。

二是院感规范有待统一。由于缺少统一规范，大量时间被浪费在争论流程正确性与再培训上。有医生表示，相比临床操作上的统一规范，在院感防护方面有待统一。

三是院感人才队伍待加强。关于现有院感存量人才，多数院感管理人员是由不同的专业转行而来，甚至存在兼职人员的个别现象，亟须通过系统严格的培训体系提升管理水平。至于增量，考虑到现有医疗职称体系中，院感人员的晋升空间受限，院感管理工作对于人才的吸引力并不高，这对于未来院感管理的提升造成了不小的挑战。

以此次疫情黑天鹅为鉴，希望能够借此契机提醒院内质量管理的同仁们，可以密切关注即将发布的2020年中国医院绩效改革蓝皮书，中国医院绩效改革研究院收录了标杆案例医院关于医院感染管理的优秀案例，以供各大医院管理者参考。

正如习近平总书记在2019年的重要讲话中指出：“我们必须始终保持高度警惕，既要高度警惕‘黑天鹅’事件，也要防范‘灰犀牛’事件。”在“灰犀牛”来临前，我们真的有准备吗？不管是“黑天鹅”还是“灰犀牛”，都需要我们对于自身创业所处环境和趋势进行更加深度的探索和关注，并依照时代变迁调整步伐，自强不息，处变不惊。