责任承包制：促药师履职尽责、释放价值

后零差率时代，发挥好药师的责任与价值，使得合理用药管控步入良性轨道并不难。后零差率时代，药师的责任与价值正在革新。

在逐步取消药品加成政策的影响下，药师的职能定位、工作模式、参与临床的程度等均在因时而变。经过数年摸索，全国各省区市不少医院已探索出别具特色的模式。

临床药师责任承包制在青岛大学附属医院（以下简称“青大附院”）应运而生。在分片包干模式下，医院药占比、人均药费、床日药费下降显著，使得院内合理用药管控工作步入良性轨道。

药师分片包干到科室

所谓临床药师责任承包制，即药学部依托药事管理工作组将全院112个科室分片包干，对各科室临床用药进行全方位指导。

在青大附院，临床药师到科室挂牌服务，深入患者床旁指导合理用药；与临床医生建立合理用药微信群。同时，临床药师与重点管控科室主任在院周会签订临床合理用药目标管理责任书，明确临床药师到科室参与临床用药全过程。

尤其值得关注的是，药学部设计开发了合理用药信息化管控系统，借鉴临床路径的经验，临床药师录入300多条“临床药径”规则，对医嘱进行预审核，对不合理医嘱进行拦截，实现全院处方同质化。同时，将抗菌药物、辅助用药、抗肿瘤药物、中成药等滥用现象严重的药品进行分级管理，医院共发布合理用药管控文件11个，并将其嵌入系统，显著减少了不合理处方、医嘱数量。

另外，临床药师每半月统计一次出院患者药占比，通报科室目标完成情况，送达超标科室主任签字确认，依据目标完成情况给予奖惩。同时，抽取固定量的处方及病历进行点评，定期刊发合理用药简报，公示科室用药问题，对不合理用药行为、用药金额排名前十位的科室、医师进行公示，并与其绩效 挂钩。

据常务副院长蒋光峰回顾，临床药师责任承包制的雏形始于2011年三甲评审筹备工作期间组建的药事管理工作组，2016年医院成立合理用药工作组。“当时，医院面临着一些用药问题，如围术期抗菌药物品种选择不合理、抗菌药物使用率及使用强度超标、药占比超标、辅助用药使用不规范等问题。”他强调，为了更精准地结合临床具体问题，避免“一刀切”导致对临床正常诊疗行为的干扰，医院设立了工作组，以实现职责分工明确、保障医院合理用药及安全用药的目的。

随后，根据《关于进一步加强我院合理用药管理的通知》，医院成立合理用药专家组、合理用药工作组，各科室成立合理用药管理小组。其中，院长任工作领导小组组长，为第一责任人，分管副院长为工作组组长。各工作组设1名组长、一名临床药师，组长负责协调，临床药师负责技术支持。目前，医院共200名药师（临床药师20名），10个合理用药工作组。

与之并行的是，医院施行指标管理，制定各临床科室指标、与科室沟通后，协助科室与院长签订责任状，责任状明确奖惩内容，与科室年终评先评优、医疗质量挂钩，与医师职称晋升、绩效考核挂钩。医院还制定包括抗菌药物、中成药、自备药、辅助用药、皮试用药在内的10余项合理用药管理规定，对各个部门工作职责、工作步骤以及监督管理进行了明确规定，保证各部门各司其职、配合良好。“目前，关注公示信息及查询药占比等指标信息已成为全院医务人员的主动行为。”蒋光峰表示。

功夫不负有心人。通过实施临床药师责任承包制、制定用药规则嵌入信息化、与临床实施合理用药管理项目等措施，青大附院实现了促进合理用药与有效控制药占比的双赢效果。据蒋光峰分享，医院药事管理指标人均药品费用、药占比、抗菌药物使用率和使用强度等逐年下降，临床药学部还斩获了临床药学2017-2018年连续两年获得复旦排行榜华东区专科提名。

赋予药师更大权力

为适应医改政策，最近数年来，全国各省区市不少医院纷纷调整药学部的工作模式，逐渐改变以往一提到药师，人们就会想到在药房里配药、发药的工作人员的固有印象。一时间，怎样从传统的保障药品供应向关注用药安全、合理用药的药学服务模式转型，成为业界关注的焦点。

其实，药师功能的转变早有“预兆”。为了促进医院药学的转型，早在数年前，“临床药师”的概念及实践已经出现。“临床药师”不仅“深耕”药房，还要和医师一起走入病房，定点巡房，及时解决病患用药问题。

青大附院自1998年开展临床药学工作，是山东省首批临床药师制试点单位之一；2012年，被批准成为原国家卫生计生委临床药师培训基地。在上述药师转型的大环境下，医院更加注重药师的角色扮演，多维度探索药师的价值。

蒋光峰介绍道，其一，青大附院实施药师全员临床化，让调剂及静配药师参加医嘱审核及处方点评，临床药师除参与日常查房及重点患者监护会诊工作以外，还要参与合理用药管理规则的制定。

其二，开设药学门诊，让“幕后”药房走到“台前”门诊。医院从2019年初开设全科药学门诊，迄今已接诊500余名患者。与医师门诊一样，市民也可以享受药师的门诊服务。药师负责对患者进行安全合理用药指导和宣传教育。

“开展药学门诊不仅能体现药师价值，而且对于加强慢病患者用药管理，提高药师在合理用药中的地位具有非常重要的意义。”蒋光峰称。

青岛大学附属医院临床合理用药目标管理责任书签字仪式。

其三，开展合理用药科普宣教。医院在药学科普方面做了大量实践与创新工作：通过院内健康讲堂、下社区开展科普活动以及通过报纸、电视、广播采访等多种形式，开展群众关心的糖尿病、癌痛、抗菌药物、儿童用药等方面科普活动共计20余次。同时，医院药师通过参加全国及省区市的科普比赛获得了很好的成绩，无形中扩大了医院的影响力。

“今年我院向青岛市选送了两名药师成为青岛市健康科普专家，并正在准备山东省的选拔工作，届时将有越来越多优秀的药师将合理用药知识传递给公众。”蒋光峰透露。

另外，作为临床药师培训基地，青大附院每年提供临床药师进修及培训名额，提升药师临床业务水平，建立内生机制。具体是这样的，医院由临床药师和临床医师组成带教小组，以集中理论学习、药物治疗学讲座、病例讨论、患者教育等形式，通过床旁的直接教学，帮助学员掌握独立完成临床药师工作所具备的实际工作能力。

激活药师内生动力

据国家药品监督管理局执业药师资格认证中心数据显示，截至2020年2月底，全国执业药师注册人数为522461人，环比减少2214人。每万人口执业药师人数为3.7人。注册于药品零售企业的执业药师471289人，占注册总数的90.2%。注册于药品批发企业、药品生产企业、医疗机构和其他领域的执业药师分别为34196、3766、12918、292人。

1 青岛大学附属医院的医生、护理、临床药师正在进行联合查房。

2 组织临床药师培训，也是青岛大学附属医院的常态。

根据“十三五”国家药品安全的相关规划要求，每万人口执业药师数量要超过4个，从现在的趋势来看，根本没有达到这个比例。而且并不是每个药师都能担任临床药师工作，辅助医生合理用药。

当下，如何更好地让有限的药师资源，发挥好应有的作用，是萦绕在医院管理者脑海中的重要课题。

事实上，随着药品零差率的推行，药师队伍的一些问题逐渐凸显出来。正如蒋光峰的分析，当下药师发展有三大掣肘：其一，药师素质参差不齐，解决临床实际问题的能力有待提升；其二，从药师自身来说，部分药师安于现状，缺乏危机意识，自身学习动力不足，缺少主人翁精神以及奉献精神；其三，从外部环境而言，目前临床科室及医院对药师的重视不够，从客观上阻碍了药师的发展。

蒋光峰认为，新形势下，医院需要加强人员综合能力培养，提升药师自身的综合素质；根据药师自身特点安排更利于其发挥自身优势的岗位。“比如：让有科研才能的药师专心去做药学研究；让有软件特长的药师维护合理用药信息系统；让有演讲才能的药师参加各种比赛为医院赢得荣誉；让临床知识扎实、肯钻研的药师，明确自身定位，可选择1～2个专业科室或一大类药物作为发展方向，去临床为患者解决问题；让工作严谨、态度好的药师去调剂科为患者服务，等等。”

同时，医院须加大宣传和影响力度，让更多的人了解药师、信任药师。其实，新冠肺炎疫情来袭，青大附院药学部在确保医院临床用药需求、保证药品合理使用的同时，为青大附院筑起了抗击疫情的药学防线。

如，为防控新冠肺炎疫情，减少交叉感染，药品调剂科迅速梳理网络药房药品目录，并与信息管理部协同整合网络取药流程，为患者提供“送药到家”的服务，极大满足了疫情期间患者的用药需求。同时，医院临床药师团队根据药学门诊患者就诊需求，利用药学部微信平台开设网络药学门诊，使患者足不出户，就能享受到网络药学门诊的贴心服务。

再如，为充分发挥我国中医药在疫情防控中的特色及优势，保障医院医护人员健康，医院中药房药师团队放弃春节休假，加班加点紧急配制中药，熬制汤剂，为医院感染性疾病科、急诊门诊、急诊内科、急诊重症监护室、放射科等多科室的200余名疫情防控一线医护人员提供中药预防汤剂，受到了临床一线医护员工的一致好评。

毋庸置疑，激活药师内生动力，让药师在有为中获得应有的位置，是医院药师管理的长久之道。