慢性阻塞性肺疾病合并社区获得性肺炎患者凝血功能指标变化的分析

刘佳明, 郑 锐

(中国医科大学附属盛京医院 呼吸与危重症医学科, 辽宁 沈阳, 110004)

社区获得性肺炎(CAP)是在院外由细菌、病毒、衣原体和支原体等多种微生物所引起的。慢性阻塞性肺疾病(COPD)是常见的呼吸系统疾病，患者长期存在通气功能障碍。CAP合并COPD患者存在明显的凝血功能异常、炎症反应和通气功能障碍。本研究探讨炎症反应及通气功能障碍对COPD合并CAP患者凝血功能的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取中国医科大学附属盛京医院呼吸内科2013年1月—2014年12月收治的81例COPD合并CAP患者，其中男46例，女35例，平均年龄(71.90±10.54)岁，均符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》[1]、《社区获得性肺炎诊治指南》[2]中的相关标准。另选取同期本科收治的慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者、CAP患者及健康体检者作为对照。AECOPD组135例，男79例，女56例，平均年龄(71.25±9.37)岁; CAP组136例，男64例，女72例，平均年龄(68.72±9.24)岁; 健康对照组136例，男56例，女80例，平均年龄(68.39±9.03)岁。排除合并恶性肿瘤、血液疾病、出血及凝血功能异常、血栓栓塞性疾病、长期使用抗凝药、脓胸、活动性肺结核、支气管扩张、慢性肝病、心功能不全、肾功能不全、近1个月有外伤或手术史、妊娠或产后6个月内者。

1.2 方法

回顾性分析各组患者的白细胞计数、中性粒细胞计数、中性粒细胞百分比、血小板、凝血酶原时间(PT)、活化的部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)、凝血酶时间(TT)、D-二聚体(D-D)等指标。COPD合并CAP组、AECOPD组患者收集动脉血pH值、动脉血氧分压[p(O2)]及动脉血二氧化碳分压[p(CO2)]指标。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件处理数据，正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析。采用多元相关分析进行相关性检验。采用多元线性回归分析建立回归方程，通过比较标准化回归系数来分析不同因素对凝血功能的影响。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

4组患者D-D水平两两比较，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。COPD合并CAP组PT值显著高于AECOPD组及健康对照组(P<0.01), CAP组、AECOPD组PT值均显著高于健康对照组(P<0.01), CAP组PT值显著高于AECOPD组(P<0.05)。COPD合并CAP组FIB值显著高于AECOPD组及健康对照组(P<0.01), CAP组、AECOPD组FIB值显著高于健康对照组(P<0.01), CAP组FIB值显著高于AECOPD组(P<0.01)。CAP组TT显著低于健康对照组、AECOPD组(P<0.01)。4组APTT比较无显著差异(P>0.05)。COPD合并CAP组、CAP组患者血小板水平显著高于健康对照组、AECOPD组(P<0.05)。见表1。

多元相关性分析显示, AECOPD组患者p(O2)与D-D呈显著负相关(r=-0.201,P=0.027), 中性粒细胞百分比与D-D呈显著正相关(r=0.176,P=0.003), 白细胞计数、pH值、中性粒细胞计数、p(CO2)与D-D无显著相关性(r=-0.085、0.066、0.073、0.066,P=0.325、0.475、0.213、0.471)。见图1。CAP组患者白细胞计数、中性粒细胞百分比、中性粒细胞计数与D-D呈显著正相关(r=0.316、0.355、0.303,P<0.001), 见图2。COPD合并CAP组患者白细胞计数、中性粒细胞计数与D-D呈显著正相关(r=0.362、0.351,P=0.001、0.001),p(O2)与D-D呈显著负相关(r=-0.267,P=0.017), 中性粒细胞百分比、pH值、p(CO2)与D-D无显著相关性(r=0.165、-0.040、0.105,P=0.162、0.694、0.349), 见图3。通过多元线性回归分析建立回归方程，将白细胞计数及p(O2)引入回归方程，发现白细胞计数对D-D的作用大于p(O2)对D-D的作用。

表1 各组患者临床相关指标比较

A: D-D与p(CO2)的相关性; B: D-D与pH值的相关性; C: D-D与白细胞计数的相关性; D: D-D与中性粒细胞百分比的相关性; E: D-D与中性粒细胞计数的相关性; F: D-D与p(O2)的相关性。图1 AECOPD组炎症指标、血气分析指标与D-D水平的相关性

3 讨 论

COPD是一组以气流受限为特征的肺部疾病，病理改变主要为慢性支气管炎及肺气肿[1], 病理生理表现为通气和换气障碍，可引起缺氧及二氧化碳潴留[3-5]。临床中COPD患者多合并凝血功能异常，其原因可能与炎症因子激活抗凝系统、纤维蛋白溶解系统有关，以及长期低氧血症造成红细胞增多而导致血液黏稠，同时高碳酸血症也会造成血管内皮细胞损伤，加速血液凝固，造成凝血功能异常[3]。炎症反应与凝血功能密切相关, CAP是常见的感染性疾病，研究[6]证实D-D与CAP的严重程度、病死率密切相关。COPD患者存在肺部基础病变，部分患者长期应用吸入或口服激素类药物控制症状，容易合并感染，特别是合并肺炎。COPD合并CAP患者会受到炎症反应、低氧血症及高碳酸血症的多重影响。

PT是反映外源性凝血系统较为灵敏的指标。本研究发现, COPD合并CAP组、CAP组患者PT显著高于AECOPD组、健康对照组，与相关研究[6-8]结果相符，说明炎症反应可激活外源性凝血途径。AECOPD组患者PT显著高于健康对照组，与谭江峡[10]研究结果一致，说明长期低氧血症对凝血功能的影响十分明显，不仅导致红细胞增多而致血液黏稠，还可能与激活外源性凝血系统相关。COPD合并CAP组患者PT与CAP组相比无显著差异，说明低氧血症对外源性凝血系统有一定影响，但影响可能相对较小。

A: D-D与白细胞计数的相关性; B: D-D与中性粒细胞百分比的相关性; C: D-D与中性粒细胞计数的相关性。图2 CAP组炎症指标与D-D水平的相关性

A: D-D与p(O2)的相关性; B: D-D与p(CO2)的相关性; C: D-D与pH值的相关性; D: D-D与白细胞计数的相关性; E: D-D与中性粒细胞百分比的相关性; F: D-D与中性粒细胞计数的相关性。图3 COPD合并CAP组炎症指标、血气分析指标与D-D水平的相关性

APTT是反映内源性凝血系统较为灵敏的指标。本研究发现，各组患者APTT比较无显著差异，说明炎症反应、低氧血症及高碳酸血症对内源性凝血系统的影响可能较小。TT是指在血浆中加入标准化的凝血酶后血液凝固的时间，可反映体内的抗凝物质水平。本研究发现，各组TT比较无显著差异。既往研究[6-8]显示，肺炎患者TT显著高于健康对照组，也有研究[9]发现肺炎组患者TT显著低于健康对照组，这种结果的差异考虑可能与入组患者所处疾病的时期及病情严重程度不同有关。

D-D来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块，主要反映纤维蛋白溶解功能。本研究发现, COPD合并CAP组、CAP组、AECOPD组的D-D水平均显著高于健康对照组，这与既往研究[6-10]结果一致，说明炎症反应及低氧血症均可能触发凝血及纤溶系统，造成血液高凝状态。COPD合并CAP组患者D-D水平显著高于CAP组、AECOPD组，说明炎症反应及低氧血症的叠加效应对凝血的影响可能高于2个因素单独作用的结果。CAP组患者D-D水平显著高于AECOPD组，说明炎症反应对凝血的影响可能高于低氧血症。

既往研究[11-15]发现, AECOPD患者D-D水平与p(O2)呈负相关，与p(CO2)呈正相关。本研究发现, AECOPD组患者p(O2)与D-D水平呈显著负相关，与p(CO2)无显著相关性，考虑原因可能与收集病例的个体差异有关，同时也说明低氧血症对凝血功能的影响可能强于高碳酸血症。本研究发现, COPD合并CAP组患者白细胞计数、中性粒细胞计数与D-D水平呈显著正相关,p(O2)与D-D水平呈显著负相关，说明COPD合并CAP组患者凝血功能异常是低氧血症及炎症反应相互作用的结果。通过多元线性回归分析建立回归方程，将白细胞计数及p(O2)引入回归方程，同样发现白细胞计数对D-D的作用大于p(O2)对D-D的作用。

综上所述, CAP、AECOPD均可导致凝血功能异常，造成血液高凝状态，而炎症反应对凝血功能的影响强于低氧血症的作用。COPD合并CAP患者受到低氧血症及炎症反应的双重作用，需要更加重视凝血功能的变化，及时发现血栓前状态，采取有效的抗凝措施，减少肺动脉微小血栓的形成，改善患者预后。