杜 瑞, 邓明明, 孟祥林, 杨佳林, 马宏垒, 付炳金
(滨州医学院附属医院 足踝外科, 山东 滨州, 256603)
前踝撞击综合征是临床比较常见的一种运动性踝关节损伤,临床表现通常为踝关节前方长期肿胀及疼痛,伴有踝关节背屈或跖屈活动度降低,是踝关节前方慢性疼痛的常见原因,严重影响患者的生活质量[1]。由于踝关节的解剖结构复杂,以往的开放手术视野暴露不清楚,治疗损伤较大,并发症多,往往达不到预期治疗效果[2]。随着关节镜技术的飞速发展,踝关节镜被越来越多地应用于踝关节疾病的诊断与治疗[3], 而踝关节镜手术也逐渐成为诊断及治疗前踝撞击综合征的主要方法[4]。本研究回顾性分析25例初步诊断为前踝撞击综合征后进行关节镜手术治疗患者的临床资料,探讨关节镜手术的临床效果,现报告如下。
以本院2014年1月—2016年12月收治的25例初步诊断为前踝撞击综合征的患者为研究对象,男15例,女10例,平均年龄(39.60±12.80)岁,全部为单侧踝关节,均经3个月以上保守治疗无效后再进行踝关节镜手术。
麻醉成功后,患者取仰卧位,常规碘伏消毒手术区域,铺无菌手术敷料,患侧肢体驱血,上气囊止血带。取患肢踝关节前内侧和前外侧入路,以10.0 mL注射器于胫骨前肌内侧踝关节水平皮肤凹陷处刺入关节腔,注入生理盐水扩张关节腔,切取0.5 cm皮肤切口,直钳钝性分离至关节腔,开通内侧通道;同样方法于第3腓骨肌外侧切取0.5 cm皮肤切口,开通外侧通道,背伸踝关节增大操作空间。踝关节镜自内侧进入,探查踝关节腔,观察软组织撞击和软骨损伤情况,并被动背屈和跖屈踝关节,观察骨性撞击情况。探查清楚后,采用刨刀及等离子刀切除增生的滑膜组织及引起撞击的软组织,采用胶囊型磨钻打磨胫骨前唇及距骨增生的骨赘,将骨赘边缘打磨平滑,反复活动踝关节以证实无撞击,且踝关节活动度明显改善。快速冲洗约5 min, 清理残留碎屑,全层缝合切口,覆盖无菌敷料,以弹力绷带由远端向近端均匀加压包扎。
① 围术期评价指标: 包括切口愈合情况、切口感染情况、切口周围皮神经损伤情况等。② 疼痛及功能评价: 记录并比较患者术前与末次随访时的疼痛视觉模拟评分法(VAS)评分与美国足踝外科协会(AOFAS)踝-后足评分。
本研究25例患者均获得随访,平均随访2~3年。所有患者切口一期愈合,未出现感染、重要血管及神经损伤。术后门诊随访并评估患者的疼痛及功能状况,患者VAS评分显著低于术前(P<0.05), AOFAS踝-后足评分显著高于术前(P<0.05), 见表1。末次随访AOFAS踝-后足评分显示, 20例(80.00%)患者评分为优, 3例(12.00%)患者评分为良, 2例(8.00%)患者评分为中, 优良率为92.00%。
表1 术前与术后末次随访时VAS评分、AOFAS踝-后足评分比较 分
本组1例男性, 28岁,业余篮球运动员,既往有多次左踝关节扭伤病史,未接受正规治疗。患者入院1年前开始出现左踝关节前方疼痛,以前外侧疼痛显著,伴有左外踝前方肿胀,左踝关节背屈0 °受限,行左踝关节正侧位检查及左踝关节CT平扫及三维重建考虑左踝关节前踝骨性撞击综合征,为进一步证实诊断及进行治疗,行踝关节镜手术,术后末次随访时,患者疼痛完全消失,踝关节功能恢复良好。患者手术前后踝关节影像检查结果见图1, 手术时关节镜图像见图2。
前踝撞击综合征是发生于踝关节的一种比较常见的骨科损伤性疾病[5], 如踝关节受伤后不能得到及时、有效、正规的治疗,踝关节会在愈合过程中出现长期、反复的慢性损伤,久之就会引起踝关节功能障碍,直接影响患者的正常行走,甚至站立时疼痛难忍。踝关节撞击综合征多发于一些运动爱好者或田径、球类职业运动员[6], 根据踝关节撞击部位的不同,可分为前侧、前外侧、前内侧和后侧,其中前外侧在临床比较常见[7]。前踝撞击综合征可分为骨性撞击和软组织撞击[8]。在前踝撞击综合征的治疗过程中,多数患者前期选择保守治疗,通过制动、热敷或向关节腔内注射玻璃酸钠等方法来减轻踝关节疼痛,可在一定程度上缓解受损踝关节的疼痛、肿胀等症状,但最主要的踝关节撞击因素并未得到有效解决。患者保守治疗时间越长,踝关节症状可能会越严重,此时应通过手术来解决。以往的开放性手术创伤性大,术中视野暴露有限,术后康复所需时间长,且术后并发症发生率高。采用微创踝关节镜技术能有效修复踝关节损伤,在关节镜下去除踝关节的撞击因素,治疗效果较保守治疗和开放手术更显著,是一种安全、有效的临床治疗方法。
A: 术前踝关节正位X线图; B: 术前踝关节侧位X线图; C: 术前踝关节CT图; D: 术后踝关节正位X线图; E: 术后踝关节侧位X线图。图1 手术前后左踝关节影像检查图
A: 可见关节液浑浊,以及充血滑膜; B: 可见前外侧嵌压软组织、增生骨赘; C、D: 可见嵌压的游离体; E、F: 清理完成,活动无撞击。图2 典型病例手术时踝关节镜图像
随着临床手术的微创化理念深入人心,关节镜技术近年来得到飞速发展,其中踝关节镜在治疗前踝撞击综合征方面的效果得到了众多临床案例的验证。研究[8]表明,踝关节镜治疗前踝撞击综合征,可清除前踝撞击的软组织和长期生成的骨赘,治疗后优良率为86.0%。踝关节镜具有创伤小、安全、恢复快等诸多优点,可作为踝关节撞击综合征的首选治疗方案[9]。还有研究[10]显示,采用踝关节镜治疗踝关节撞击综合征患者的AOFAS踝-后足评分为(85.10±10.20)分,同时踝关节镜手术可很好地清除踝关节增生的滑膜及软组织,可明显改善临床症状,并发症也少于以往手术治疗方式。本研究结果显示,踝关节镜手术治疗前踝撞击综合征患者的AOFAS踝-后足评分优良率为92.00%, 25例患者治疗后末次随访的AOFAS踝-后足评分也显著高于术前,与以上研究结论类似。
前踝撞击综合征患者行踝关节镜手术的手术指征包括[11]: ① 踝关节局部慢性疼痛、肿胀,经保守治疗无效者; ② 前方撞击试验阳性; ③ X线检查显示有骨赘形成,骨赘位于胫骨前缘或距骨颈位置, MRI检查显示有软组织及关节面损伤。由于X线侧位片对骨赘的判读特异性不高,可通过踝关节CT及其三维重建更直观地观察胫骨前缘及距骨颈部骨赘情况。MRI对前踝撞击综合征的诊断有较高的临床意义, MRI检查可明确肌腱、软组织及关节软骨的损伤情况,诊断率和准确率均较高。术中清除骨赘后,医生可通过背伸或跖曲踝关节来观察踝关节是否还存在撞击情况,以及骨赘清除是否彻底,直至踝关节背伸时无撞击[12]。
综上所述,踝关节镜手术治疗前踝撞击综合征具有创伤小、术中视野暴露清晰、术后康复快、对踝关节影响小、住院时间短及患者痛苦轻等诸多优点,尤其在缓解踝关节疼痛、肿胀方面疗效显著,极大地减轻了患者的痛苦,提高了患者的生活质量,是一种安全有效的治疗方案。本研究的不足之处在于选取样本较少,个别患者随访时间较短,远期效果尚需开展大样本、多中心的研究来进一步证实。