工作坊式训练对住院抑郁症患者康复效果的影响

孔庆芳，施忠英，苏 亮，聂磊嬿，韩 正，刘 玥

（上海交通大学医学院附属精神卫生中心，上海 200030

抑郁症是一种常见的精神疾病，患病率高达7%[1]，严重影响患者日常生活、社交和工作。抑郁症患者即便是临床症状缓解后，仍表现为自信心低下、主动性和积极性减退、自我评价过低、自责自卑等，严重时回避与人交往，常常无法融入社会[2-3]。研究表明[4-5]，低自信是抑郁症预后不良的危险因素，而较高的自信水平有助于促进患者积极社交、改善社会功能，正向调节无价值感和绝望感，从而有利于塑造健康的心理和人际互动关系。抑郁情绪、应对方式、归因方式等是影响抑郁症患者自信水平的重要因素[6]。国外已有研究显示[7]，提高抑郁症患者的自信心，能够促进其主动康复，增强治疗效果。但国内的相关研究较少，故本研究针对抑郁症患者自信不足、人际关系不和谐、应对方式不良等因素，构建以“自信心训练”为主题的抑郁症康复模式，改善抑郁症患者的康复效果。工作坊是指一种基于专题的探究式学习活动，强调以学习者为中心，充分发挥学习者的自主性，注重培养其发现和解决问题以及对知识和技能的应用能力，是一种既注重过程又重视结果的学习方式[8]。以往在企业管理及教育中应用广泛，近年来逐渐应用到医学领域，在某些慢性病患者健康教育及自我管理方面效果明显[9-10]，但在抑郁症患者中应用较少。因此，本研究采用工作坊的形式，探索以“自信心训练”为主题的工作坊式训练对抑郁症患者康复的效果。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2018年2月-2019年2月在某三级甲等专科医院住院治疗、病情稳定的抑郁症患者。入组标准：①符合《国际疾病分类（第10版）》（International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10）抑郁发作诊断标准，贝克抑郁量表第2版中文版（Chinese VersionoftheBeckDepressionInventory-II，BDI-II-C）评分＜20分；②年龄18～60岁；③初中及以上受教育程度；④病程≤5年；⑤患者自愿参与本研究。排除标准：①伴有严重躯体疾病或酒精等物质滥用者；②共患其他重性精神疾病者、痴呆或严重认知功能障碍者；③有自伤自杀风险的患者。符合入组标准且不符合排除标准共82例。采用随机数字表法分为研究组（n=40）和对照组（n=42）。本研究经医院伦理委员会批准（批件号2019-40），研究对象均签署知情同意书。

1.2 干预方法

研究组和对照组均接受常规的康复训练，即健康宣教、团体艺术治疗等，研究组在此基础上进行工作坊式训练。工作坊训练的内容以“自信心”为主题，以Fennell’s低自尊的认知-行为模式[11]为基础构建。训练共8次，每周2次，每次约45 min。第1次：认识抑郁与自信的关系，重点分析自信对缓解抑郁的意义；第2次：认识低自信的情感成分，了解如何获得快乐的方法；第3次：认识低自信的认知成分，了解和识别与低自信相关的自动思维；第4次：识别和挑战消极想法，认识和管理困难情绪；第5～7次：学习提高自信的行为方法，识别并改变无益的行为及应对不可控事件，学习建立支持系统的策略和人际交往的技巧，区分生活中事件的重要性和权衡个人的责任；第8次：总结和反馈学习后的感受，设置未来的目标。训练的方式包括多媒体演示、案例分享、经验交流、小组讨论和作业练习等。

每个工作坊的人数为8～10人，并设有2个引导者，引导者的主要任务是带领工作坊成员完成每个阶段的练习。每个引导者都具有丰富的临床经验，均参加过多次正规的心理干预培训。在指导本训练项目前，均接受专门的培训，确保每个引导者熟悉本训练项目。同时，由资深的心理治疗师为引导者进行每两周一次的督导，为引导者提供支持，确保训练的质量。

1.3 评估工具

采用自制一般情况调查表收集患者的一般人口学资料，包括性别、年龄、受教育程度、职业、婚姻状况、家庭经济状况等。

采用BDI-II-C评定患者过去2周内抑郁症状的严重程度，BDI-II-C共21个条目，采用0～3分4级评分，总评分范围0～63分。根据贝克等原量表提供的划界分，总评分0～13分为无抑郁，14～19分为轻度抑郁，20～28分为中度抑郁，29～63分为重度抑郁。该量表具有较好的信效度，Cronbach’sα为 0.85[12]。

采用简易应对方式问卷（Simplified Coping Style Questionnaire，SCSQ）评定患者的应对方式。该量表由解亚宁编制，共20个条目，包括积极应对方式和消极应对方式两个维度。采用0～3分4级评分法：“不采取”记 0 分，“偶尔采取”记 1 分，“有时采取”记2分，“经常采取”记3分。SCSQ全量表、积极应对方式和消极应对方式分量表Cronbach’sα分别为0.90、0.89、0.78[13]。

采用一般自我效能感量表（General Self-Efficacy Scale，GSES）评定患者自我效能感水平。GSES由Schwarzer等编制，中文版由王才康等翻译修订，共10个条目，采用1～4分4级评分，总评分越高表明自我效能感越高。GSES具有良好的信效度，其内部一致性系数 Cronbach’sα为0.87[14]。

采用自尊量表（Self-Esteem Scale，SES）评定个体关于自我价值和自我接纳的总体感受。SES共10个条目，5个条目是正向记分，5个条目是反向记分，各条目评分之和即为总评分。采用1～4分4级评分，总评分范围10～40分，评分越高，自尊程度越高。该量表具有良好的信效度，Cronbach’sα为0.89[15]。

1.4 评定方法

于干预前、干预后3个月和6个月进行评定。由研究者和经过一致性培训的2名护士在安静、单独的房间进行量表评定，首先前向患者说明本次研究的目的和意义，量表评定结果只用于研究，绝对保密。所有评定量表由患者本人完成。若有疑问，评定者及时解答。评定完成后，问卷当场回收并进行人工检查，确保问卷作答完整。每次评定耗时约20 min。

1.5 统计方法

采用SPSS 22.0进行统计分析。分别采用t检验、χ2检验对两组一般资料中连续性变量和分类变量进行可比性检验，运用重复测量方差分析比较不同时间点各测量指标的组间差异。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 研究对象一般情况

随访至治疗后6个月，研究组有1人脱落，对照组有2人复发、2人脱落。脱落的患者均未纳入统计。两组患者一般情况见表1。

表1 研究对象一般情况

2.2 两组各量表评分比较

重复测量方差分析结果显示，干预因素与时间之间存在交互作用（P＜0.05），表明在三次测量间，两组SES、SCSQ、GSES、BDI-II-C评分随时间变化幅度不同。单独效应分析显示，干预前，研究组和对照组SES、GSES、BDI-II-C、SCSQ各维度评分差异均无统计学意义（P均＞0.05）；干预3个月后，两组SES、GSES和SCSQ各维度评分差异均有统计学意义（P＜0.05或 0.01）；干预 6个月后，两组 SES、GSES、BDI-II-C和SCSQ各维度评分差异均有统计学意义（P＜0.05或0.01）。见表2。

3 讨 论

本研究结果表明，接受以“自信心训练”为主题的工作坊训练后，研究组SES评分高于对照组，与多项研究结果一致[7，16-18]。工作坊训练教会患者识别低自信的成分，成员之间产生认知、情感、态度、行为方面的改变，并通过相互帮助，从介绍经验和互相交流中得到启发，患者的自我认知评价系统得以重建，改变错误的自我评价，能够正确看待自身价值，从而正确认识自己，自尊水平提高。自尊水平的提高有利于良好情绪的培养，缓解患者的担忧和恐惧，充分发挥其潜能，改善人际关系，树立积极乐观的生活态度，消除思想上的压力和自卑[19-20]。

表2 不同时间点两组各量表评分比较（±s，分）

表2 不同时间点两组各量表评分比较（±s，分）

注：SES，自尊量表；GSES，一般自我效能感量表；BDI-II-C，贝克抑郁量表第2版中文版；SCSQ，简易应对方式问卷；t1、P1，基线期两组比较；t2、P2，干预3月后两组比较；t3、P3，干预6月后两组比较

消极应对方式11.44±0.95 10.13±3.23 10.05±3.16 11.35±3.53 11.80±3.39 11.85±3.44 0.102 0.919-2.243 0.028-2.419 0.018组 别研究组（n=39）对照组（n=40）时 间干预前干预3个月后干预6个月后干预前干预3个月后干预6个月后t1 P1 t2 P2 t3 P3 SES评分22.03±3.99 24.72±3.83 25.36±3.82 22.60±4.68 21.88±4.20 21.20±4.23-0.586 0.559 3.140 0.002 4.588＜0.010 GSES评分20.67±5.21 22.08±5.45 23.21±5.23 19.33±4.97 19.55±5.25 19.97±5.02 1.171 0.245 2.100 0.039 2.800 0.006 BDI-II-C评分17.41±11.70 16.56±10.51 15.85±8.64 18.35±10.13 20.38±9.07 22.20±8.26-1.195 0.236-1.727 0.088-3.343 0.001 SCSQ评分积极应对方式22.28±7.51 24.69±6.334 24.49±6.18 18.75±8.38 18.75±8.01 18.95±7.90 1.971 0.052 3.652＜0.010 3.464 0.001

本研究中，工作坊式的自信心训练有助于抑郁症患者树立积极观念、摒除消极观念并采取积极的应对方式，与徐丽红等[21]研究结果一致。抑郁症患者的个体认知和应对方式对疾病的转归起着重要作用。工作坊训练中，患者学习并讨论了问题解决的模式，改变了以往消极的应对方式，对疾病治疗的态度也有所改变。研究表明，通过训练可以帮助患者发现自身优势，构建并增强个人资源，有利于激发积极能量的应用，以更积极的态度来应对生活的挑战[22-23]。杨艳慧等[24]研究也表明，具有积极观念的个体社会道德感及社会适应能力更强，面对压力和挫折时心态更平和。

干预后3个月和6个月，研究组GSES评分均高于对照组。提示工作坊训练有助于提高抑郁症患者的自我效能感。训练过程中，患者能够主动讨论自己的病情，积极调动主观能动性，自我康复的意识不断增强，并且主动参与治疗方案的制定和调整，从而使治疗效果达到最优化，与傅菊萍等[25]研究结果一致。Milanovic等[26]研究也显示，自我效能感对患者日常生活中功能和技能的运用起着重要作用。

干预后6个月，研究组BDI-II-C评分低于对照组，且呈逐渐下降趋势，而对照组BDI-II-C评分呈上升趋势。提示以“自信心训练”为主题的工作坊训练对抑郁症的康复及预防复发有着积极作用。

综上所述，工作坊式训练对抑郁症患者而言容易接受，对改善患者的自尊水平、应对方式、自我效能及抑郁症状等效果较好。本研究的不足之处在于：随访时间相对有限，对抑郁症远期康复效果和预防复发等方面尚需更长时间的随访研究，特别是工作坊式心理干预对抑郁症患者社会功能改善的长期效果，有待今后扩大样本量、延长随访时间进一步研究。